經(jīng)濟(jì)觀察報 顧昕/文 深圳是國家級公立醫(yī)院改革試點城市，而2012年秋開始運營的香港大學(xué)深圳醫(yī)院（以下簡稱“港大深圳醫(yī)院”）原本被視為“改革的鯰魚”。無論是當(dāng)?shù)卣⑨t(yī)療界、輿論界還是醫(yī)院的管理層，都冀望或期許這家醫(yī)院能以全新的運營模式，攪動公立醫(yī)院改革的死水，推進(jìn)醫(yī)改的進(jìn)程。但是，兩年過去了，這家醫(yī)院虧損逾10億港元。這頭鯰魚從放進(jìn)這潭死水之始，就從未生猛過，而且在可見的未來也不會生猛。

　　什么情況？

　　從百姓的角度來看，港大深圳醫(yī)院的確與眾不同。這家醫(yī)院的招牌醫(yī)生來自香港，服務(wù)水平據(jù)說比肩香港的醫(yī)院，而更加直觀的是，其門診收費標(biāo)準(zhǔn)130元，頗為高大上。當(dāng)?shù)卣酵t(yī)院從管理體制、人事制度、價格機(jī)制等多方面發(fā)揮“鯰魚效應(yīng)”，為公立醫(yī)院體制改革尋找新的突破口。醫(yī)院管理層宣稱，這家醫(yī)院引入了香港及發(fā)達(dá)國家通用的“先全科后專科”診療模式，首次在內(nèi)地公立醫(yī)院開設(shè)全科門診。

　　然而，無論是百姓、輿論界、醫(yī)療界、政府部門還是該家醫(yī)院的管理層，都被一個理念誤導(dǎo)了。這一理念認(rèn)為，公立醫(yī)院改革要靠公立醫(yī)院的改革。國家新醫(yī)改方案2009年公布之后，五年過去了，但公立醫(yī)院改革依舊難度不小，在一定程度上就是社會各界尤其是政府固守這一理念所致。

　　其實，公立醫(yī)院改革的要害在于體制改革，而不在于公立醫(yī)院自身的改革。如果政府不在體制改革下功夫，公立醫(yī)院自身的新舉措動靜再大，最終難免被現(xiàn)有體制所困。死水不清，即便鯰魚放進(jìn)來，最終也會不死不活。

　　鯰魚的故事：港大深圳醫(yī)院的運營模式

　　誕生之初，港大深圳醫(yī)院的確是一頭鯰魚。這家醫(yī)院是由國家港澳辦推動，由深圳市政府和香港大學(xué)共建而成，屬于公立醫(yī)院。醫(yī)院建立的投資全部來自深圳市政府，總計高達(dá)35億元人民幣。如此高額的投資水平，確保這家醫(yī)院的硬體設(shè)施絕對達(dá)到國際的高大上水準(zhǔn)。

　　香港大學(xué)負(fù)責(zé)組建管理團(tuán)隊運營醫(yī)院，并從香港聘請一些醫(yī)生，成為醫(yī)院人力資源的骨干。醫(yī)院管理層和核心醫(yī)生的薪水，在運營初期暫由港大支付。因此，在這家醫(yī)院成立兩周年的會計報告中，有2億港元記為港大墊支。由于羅兵咸永道（即普華永道）撰寫的財務(wù)報告并不向公眾公布，而且港大校長對此語焉不詳，港大學(xué)生會還對此表示不滿，要求香港大學(xué)提高港大深圳醫(yī)院的透明度。

　　事實上，這家醫(yī)院的大部分醫(yī)務(wù)人員來自內(nèi)地。醫(yī)院在人事制度上自然采用全世界通行的勞動合同制，醫(yī)生年薪平均30萬元，而最高醫(yī)生年薪可達(dá)60萬元。與全國各地政府依然對公立醫(yī)院實施事業(yè)單位人事工資制度的情況不同，以年薪制為核心的勞動合同制自然是一項改革，而港大深圳醫(yī)院采取這一新舉措，從香港人的國際視野來看是天經(jīng)地義之事，毫無新意，但在內(nèi)地卻是與眾不同的。

　　港大深圳醫(yī)院管理層中來自香港的成員一開始并不清楚，內(nèi)地公立醫(yī)院醫(yī)生依照國家制定的人事工資制度所領(lǐng)取（也就是窄窄的工資條上寫明）的工資的確不高，但其實際收入并不低。內(nèi)地公立醫(yī)院醫(yī)生的實際收入究竟是多少，誰也不知道。后來他們發(fā)現(xiàn)，60萬元這一級別的最高年薪，對深圳市三甲醫(yī)院主任醫(yī)師級別的醫(yī)生基本上沒有吸引力，因此這家醫(yī)院只能從廣東以及周邊省份的二三線城市吸引醫(yī)生加盟。鯰魚進(jìn)死水的第一個效果，是把優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療人力資源從中小城市吸到了大城市。

　　無論醫(yī)院建立的過程具有多么大的“公益性”，醫(yī)院的日常運營總是要收費的。付費者要么是患者，要么是醫(yī)保機(jī)構(gòu)或政府。如果醫(yī)保機(jī)構(gòu)由政府主辦，或者政府直接付費，也就是政府建立全民醫(yī)療保險或全民公費醫(yī)療制度，并且使醫(yī)療保障的水平提高，那么患者真正看病的時候只是付小錢，甚至看起來會免費。港大深圳醫(yī)院無論如何高大上，歸根結(jié)底也要接地氣。如果收費不足，還要按勞動合同支付醫(yī)務(wù)人員的年薪，醫(yī)院自然會入不敷出。

　　中國所有公立醫(yī)院的各種收費標(biāo)準(zhǔn)，都是由政府制定的。醫(yī)療服務(wù)的收費由各省發(fā)改委物價局制定，市級政府的物價部門有5%的調(diào)整權(quán)。藥品的最高零售限價由國家發(fā)改委物價部門制定，而公立醫(yī)院藥品進(jìn)貨價由各省藥品集中招標(biāo)機(jī)構(gòu)確定（即“中標(biāo)價”）。藥品加價率也由政府規(guī)定，原來是15%，現(xiàn)在正在推行的藥品零差率政策，將加價率定為0%。

　　政府行政定價一定會導(dǎo)致兩個局面：第一，價格永遠(yuǎn)定不準(zhǔn)，虛高價格和實低價格并存；第二，計劃趕不上變化，絕大多數(shù)地方的醫(yī)療服務(wù)價格是在2000年前后制定的，14年過去了，價格調(diào)整固然有，但零零星星。

　　在政府定價的體制中，大宗醫(yī)療服務(wù)的價格永遠(yuǎn)是實低價格。政府要當(dāng)好心人，也就是公共選擇學(xué)派創(chuàng)始人、諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎獲得者詹姆斯·布坎南筆下的“撒馬利坦人”，必定不會允許大宗醫(yī)療服務(wù)的收費標(biāo)準(zhǔn)上漲。于是，很多地方公立醫(yī)院掛號費在5～8元，遠(yuǎn)低于理發(fā)的最低收費標(biāo)準(zhǔn)；一級護(hù)理的收費標(biāo)準(zhǔn)，幾經(jīng)政府開會調(diào)整，也不過一天12元，遠(yuǎn)比不上足浴一小時的收費水平。在政府定價的體制中，也必然有一些東西的定價虛高，這就是新技術(shù)、新藥品、新耗材，因為定價者沒見過這些東東，自然也搞不清到底應(yīng)該定多少價。

　　這一計劃體制的遺產(chǎn)，即政府定價或價格管制，必然導(dǎo)致中國所有公立醫(yī)院過度醫(yī)療，而且傾向使用定價偏高的東西，也就是百姓深惡痛絕的多開藥、開貴藥、多檢查。同時，這樣的體制既誘使也迫使醫(yī)生和醫(yī)院明里暗里吃藥品或耗材的差價（回扣）。但是，百姓也好，媒體也好，大多是相當(dāng)糊涂的，竟然把這些丑陋的現(xiàn)象歸咎于醫(yī)生和醫(yī)院。實際上，最為要緊的是體制、體制、體制。

　　港大深圳醫(yī)院高端、洋氣、大氣，自然不會全盤接受這一體制，但也不能全然脫離這一體制。一方面，這家醫(yī)院的門診收費標(biāo)準(zhǔn)看起來非常高大上，與內(nèi)地眾多知名的私立醫(yī)院相比肩。另一方面，對于大多數(shù)醫(yī)保患者來說，這家醫(yī)院的住院收費依然要執(zhí)行政府定價。當(dāng)然，這家醫(yī)院硬件一流，其中設(shè)立的特需服務(wù)部門，收費自然也是一流。

　　作為一家公立醫(yī)院，港大深圳醫(yī)院在價格制度上不可能成為生猛的鯰魚，因此也就只能小打小鬧，在門診收費標(biāo)準(zhǔn)上做些文章。與此同時，這家醫(yī)院要引入香港醫(yī)院的組織文化，必須杜絕過度醫(yī)療，否則無法有別于內(nèi)地本土的公立醫(yī)院以凸顯自己的高大上形象。如此一來，其面向普通醫(yī)保患者的住院服務(wù)必然入不敷出。醫(yī)院冀望高收費的門診服務(wù)和特需服務(wù)能夠彌補(bǔ)虧空，但談何容易。

　　體制之困：按人頭收費的局限性

　　其實，冀望通過特需服務(wù)來彌補(bǔ)運營虧空，豈止是港大深圳醫(yī)院一家之念，這幾乎是中國所有三甲醫(yī)院的共同愿望和愿景。誰都知道，中國本土三甲醫(yī)院的專家級醫(yī)生，看起來雖然不像香港醫(yī)生那樣洋氣，但在醫(yī)術(shù)上絕對不遑多讓。因此，即便對富裕人群來說，港大深圳醫(yī)院的特需服務(wù)究竟有無競爭力，是很難說的。筆者兩年前在醫(yī)院開張之前進(jìn)行調(diào)研，就委婉地表達(dá)過這一看法，醫(yī)院管理層中來自內(nèi)地的成員對此暗表贊同，但來自香港的成員要么不以為然，要么困惑不解。

　　事實是，兩年過去了，港大深圳醫(yī)院的特需服務(wù)并不能有效地幫助醫(yī)院的財務(wù)困境解困。醫(yī)院的管理層也看清了這一點，于是向政府申請，希望提高全科門診服務(wù)的收費標(biāo)準(zhǔn)。他們自己測算，只有定為260元，才能彌補(bǔ)虧空，但希望政府至少批準(zhǔn)200元。但深圳市物價局未予批準(zhǔn)，還是維持在130元。醫(yī)院管理層明確指出，這樣的定價標(biāo)準(zhǔn)，一定導(dǎo)致醫(yī)院虧損。

　　實際上，即便定價為260元甚至更高，虧損仍是難以避免的。港大深圳醫(yī)院管理層制定的這一收費制度，可謂“按人頭收費”，這與國際上基于高水平醫(yī)療保障（要么醫(yī)療保險，要么公費醫(yī)療）的“按人頭付費”（capita-tion），中文僅僅差一個字，但激勵機(jī)制和運行效果大相徑庭。醫(yī)院管理層自許的國際范，其實是困惑了自己，也誤導(dǎo)了公眾（尤其是媒體）。

　　港大深圳醫(yī)院按人頭收費提供門診服務(wù)，無論收費標(biāo)準(zhǔn)是130元還是260元，都包括了一攬子服務(wù)，包括問診（即親切溝通至少20分鐘）、藥品、檢查等。既然如此，患者一定要問，服務(wù)包里面到底有什么，而醫(yī)院管理層在公告中、醫(yī)生在行醫(yī)中也必定要說明這一點。如此一來，自我感覺病情不嚴(yán)重或者不困惑的患者不會來此問診，而醫(yī)生們面對輕癥門診患者的時候也難以不提供藥品、不進(jìn)行檢查，否則會引發(fā)患者的不值之感而導(dǎo)致醫(yī)患矛盾。因此，表面來看，港大深圳醫(yī)院門診收費標(biāo)準(zhǔn)很高，但實際行醫(yī)過程中的支出項目不少，成本不菲，真正能支撐起醫(yī)生合同工資的收入也就不足了。

　　國際上通行的按人頭付費與此不同。按人頭付費的原理是，付費者（無論是醫(yī)保機(jī)構(gòu)還是政府）按照參保者或者全體百姓的門診發(fā)病率和費用進(jìn)行測算，確立門診人頭標(biāo)準(zhǔn)，然后支付給定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)面對的患者，來自全體參保者或民眾，病情自然有輕有重，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對很多患者的實物性醫(yī)療成本并不高。很多西方國家醫(yī)療機(jī)構(gòu)或家庭醫(yī)生的抗生素使用率不高，沒有過度醫(yī)療行為，原因正在于此。醫(yī)保機(jī)構(gòu)或政府按人頭付給他們的年度費用，他們自然會依照實際情形為患者選擇性價比最高的診療路徑。這也是西方國家標(biāo)準(zhǔn)臨床診療路徑盛行的原因，因為只有盡量標(biāo)準(zhǔn)化，才能盡量降低實物性成本。由此，按人頭付費中大部分金額，才能轉(zhuǎn)化為醫(yī)務(wù)人員的收入。

　　其實，香港的醫(yī)療體制大體上也是這樣。香港實施全民公費醫(yī)療制度，全體香港居民到香港醫(yī)管局所屬的醫(yī)院（公立醫(yī)院和民營非營利性醫(yī)院）看病治病，基本上免費。但是，香港醫(yī)生公開透明的收入都很高，誰來付費？當(dāng)然是香港政府。香港立法會每年撥給醫(yī)管局的年度預(yù)算是固定的，這相當(dāng)于給其旗下的醫(yī)療機(jī)構(gòu)實施總額預(yù)付制（global　budget）。總額預(yù)付制在很大程度上等同于按人頭付費，即總額等于香港居民人頭數(shù)×人頭費。在這樣的付費體系下，香港公立醫(yī)院和準(zhǔn)公立醫(yī)院自然不會過度醫(yī)療。事實上，香港醫(yī)管局竭力實施實物性成本控制，例如采取集中采購藥品、耗材等，但對人力性成本相對慷慨，以便確保優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療人力資源不會大規(guī)模地向私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)流失。

　　盡管如此，香港醫(yī)管局的年度經(jīng)費畢竟是有限的，其旗下醫(yī)院的門診服務(wù)還會有排隊現(xiàn)象。香港民眾有小病，一般是到私立診所看病。因此，香港門診費用的大頭，發(fā)生在私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而住院費用的大頭，則發(fā)生在公立醫(yī)院。

　　由醫(yī)療機(jī)構(gòu)向患者按人頭收費，與醫(yī)保機(jī)構(gòu)或政府向醫(yī)療機(jī)構(gòu)按人頭付費，這是兩種不同的游戲規(guī)則。中國內(nèi)地雖然推進(jìn)全民醫(yī)療保險已經(jīng)多年了，而且也試圖推進(jìn)按人頭付費、總額預(yù)付制、按病種付費等新醫(yī)保支付制度，但是醫(yī)療保障制度的改革遠(yuǎn)未到成功的境界，因此即便是在醫(yī)保體系相對不錯的深圳市，港大深圳醫(yī)院所處的制度環(huán)境也與香港和國際環(huán)境大相徑庭。在這樣的情況下，國際上通行的按人頭付費就變成了深圳本土的按人頭收費。

　　這個典型的南橘北枳故事，再一次說明，公立醫(yī)院改革單靠醫(yī)院來推動是不行的。真正的公立醫(yī)院改革，是體制改革。具體而言，最為重要的體制改革措施，是廢除醫(yī)療服務(wù)和藥品的政府行政定價制度，轉(zhuǎn)而讓醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商定價。與此同時，醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)必須大力推進(jìn)醫(yī)保支付制度改革，實施多種多樣的打包付費制度，包括按人頭付費，才能確保公立醫(yī)院為參保者提供性價比高的服務(wù)，也才能確保公立醫(yī)院財務(wù)的正常運行。

　　就公立醫(yī)院改革而言，如果總是盯著公立醫(yī)院，那真是緣木求魚。