分級診療要落地，就必須擴大基本醫保在不同級別醫院之間報銷比例的差距，讓患者有足夠的積極性去基層醫院首診、看常見病。

4月6日，國務院常務會議提出要將城市公立醫院綜合改革試點擴至200城，并在全國70%左右的地市開展分級診療試點，逐步建立基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療制度，以合理配置醫療資源方便群眾就醫，讓醫改紅利更多惠及人民群眾。

現有的醫療體制，優質醫療資源供應嚴重不足，并且過度向高等級醫院傾斜，具體表現為患者對高等級醫院的需求持續高漲。今年初，“外地女子北京看病怒斥黃?！钡囊曨l被廣為傳播，黃牛將300元的掛號炒到4500元，全國人民到北京看病，反映的正是優質醫療資源的稀缺性。

據衛生部數據，2014年初，全國三級醫院病床使用率高達102%，病房使用過載，二級醫院比三級低10%，為91.5%，一級醫院就更低了，只有63.8%。這也使得公立醫院求大、求全，出現醫療裝備競賽，競相升級為高等級醫院，雖然一定程度上滿足了患者對高等級醫院的需求，但在就近就醫便利、降低醫療費用方面所做甚微。

分級診療的核心是合理劃分基層醫院與高等級醫院（及?？漆t院）之間的界限，首診、常見病和慢性病由基層負責，急癥、疑難雜癥、復雜手術由高等級醫院負責，同時建立兩者之間的轉診制度和互動機制。這樣患者就近就可以看小病、慢性病，不用都涌到高等級醫院看病，因為收費相對較低，還可以降低醫療費用，高等級醫院也可以專心處置?？撇“Y。

據衛生部引用的研究顯示，試點以來，分級診療初見端倪，21個省做到了90%的大病患者不出省，75%的患者選擇在本市的醫院住院治療，縣域內就診率也進一步提升，有的縣已經達到或接近了90%。

但分級診療的障礙也很明顯。優質醫療資源除了設備主要是指醫生，現有體制下，優秀的醫生當然更樂意去高等級醫院，因為醫生收入與職稱、開處方等緊密相關，在高等級醫院能接觸到更多的病例、患者，這更方便他們借此寫論文、評職稱，更容易升到副主任醫師的專家身份。在基層，醫生很難成長，優秀人才總會向高等級醫院流動。

在這種環境下，想要患者在基層醫院首診、看常見病與慢性病，就只能在報銷比例上做文章，醫保報銷盡可能向基層傾斜，而大幅提高?？漆t院的自費比重，只有來自基層醫院的轉診患者，才可以享受較高比例的醫保報銷。

北京、上海等地目前也是這么操作的，但不同等級間的醫院的報銷比例區分度并不大。例如北京起付線到3萬元的醫療費用，三、二、一級醫院可報銷的比例分別為85%、87%、90%，上海級別間的報銷比例差距大一點，也不過5%。既然報銷比例差距不大，患者自然會去高等級醫院看病。

分級診療要落地，就必須擴大基本醫保在不同級別醫院之間報銷比例的差距，讓患者有足夠的積極性去基層醫院首診、看常見病。當然，這不是一件容易的事情，降低報銷比例會減少高等級醫院的客流，高等級醫院必然會反對，改革高等級公立醫院也是分級診療落地的關鍵。除此以外，醫生待遇的決定因素、職稱評定等機制也要有配套改革，要有足夠的激勵措施吸引優秀的醫生在基層醫院坐診，患者才能放心地在基層首診。

□聶日明（上海金融與法律研究院研究員）