安寧療護(hù),主要是指為患有不可治愈疾病的患者在臨終前提供減輕痛苦的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。很多人對(duì)安寧療護(hù)的概念尚不熟悉,但社會(huì)對(duì)其需求卻日益旺盛,服務(wù)與供給嚴(yán)重不匹配成為其突出現(xiàn)狀。制約安寧療護(hù)發(fā)展的因素很多,包括認(rèn)識(shí)不足、人才短缺、醫(yī)保和政策尚不到位等。

4月21日,全國政協(xié)主席俞正聲主持的第49次雙周協(xié)商座談會(huì)在全國政協(xié)禮堂舉行,座談會(huì)主題為“推進(jìn)安寧療護(hù)工作”。18位來自相關(guān)領(lǐng)域的全國政協(xié)委員、專家學(xué)者共同為“推進(jìn)安寧療護(hù)工作”建言獻(xiàn)策。

為籌備本次會(huì)議,去年下半年,由全國政協(xié)副主席、九三學(xué)社中央主席韓啟德率隊(duì),全國政協(xié)教科文衛(wèi)體委員會(huì)先后到鄭州、上海、杭州和北京調(diào)研安寧療護(hù)工作開展情況。今年,農(nóng)工黨中央和全國政協(xié)教科文衛(wèi)體委員會(huì)也多次實(shí)地調(diào)研并召開座談會(huì)。

安寧療護(hù)有待被正確認(rèn)知

“在生命末期,治療的作用很有限,患者更多需要的是關(guān)愛和鼓勵(lì),是精神得到愉悅,心靈得到呵護(hù),愿望得以滿足?！比珖f(xié)委員、中華護(hù)理學(xué)會(huì)理事長李秀華隨全國政協(xié)教科文衛(wèi)體委員會(huì)于去年8月赴鄭州調(diào)研時(shí),發(fā)出了這樣的感慨。

其實(shí),這既是調(diào)研組此行達(dá)成的共識(shí),也是推進(jìn)安寧療護(hù)發(fā)展的重要意義所在。正如調(diào)研組成員之一、北京生前預(yù)囑推廣協(xié)會(huì)常務(wù)副會(huì)長羅峪平所言:“安寧療護(hù)既不加速也不延后死亡,而是尊重本人意愿,將治療的重心從治療疾病轉(zhuǎn)移到治療痛苦,不再做增加患者痛苦、于事無補(bǔ)的檢查和治療,使患者內(nèi)心平靜地面對(duì)死亡、有尊嚴(yán)地離世?！边@種離世,就是減少痛苦的善終。

在農(nóng)工黨中央組織的調(diào)研組一行赴北京市西城區(qū)德勝社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心調(diào)研時(shí),該中心臨終關(guān)懷科主任路綺向大家講述了她曾經(jīng)收治的一位微笑離世患者的故事。患者魯女士早年離異獨(dú)自帶著女兒生活,在入住安寧療護(hù)病房前已經(jīng)跟癌癥抗?fàn)幜?年之久,她的女兒因?yàn)椴桓蚁胂竽赣H離開時(shí)可能出現(xiàn)的全身插滿管子的痛苦形象幾近崩潰。在安寧療護(hù)病房,臨終關(guān)懷科室的團(tuán)隊(duì)除緩解患者的生理痛苦外,還分別對(duì)患者和家屬進(jìn)行心理疏導(dǎo)和精神關(guān)愛,并對(duì)患者家屬進(jìn)行了死亡教育。最終,母女都平靜地接受了患者即將離世的事實(shí),在患者離開時(shí)“不僅平靜安詳,還面帶微笑”。

不過目前,像魯女士這樣接受安寧療護(hù)之后離世的人并不多。“改變這種狀況,需進(jìn)一步加強(qiáng)輿論宣傳,讓全社會(huì)對(duì)安寧療護(hù)形成共識(shí)和認(rèn)同。”全國政協(xié)委員、解放軍總醫(yī)院原副院長范利建議。

“其實(shí),推進(jìn)安寧療護(hù)工作是社會(huì)進(jìn)步的具體體現(xiàn)。人的生命包括生理生命和文化生命,其中文化生命是人區(qū)別于其他物種的最重要標(biāo)志。文化生命的重要體現(xiàn),是要保障人的生死自然、有尊嚴(yán),安寧療護(hù)是人能夠有尊嚴(yán)地離世的重要體現(xiàn)。”全國政協(xié)常委、教科文衛(wèi)體委員會(huì)副主任黃潔夫表示,目前社會(huì)比較重視“生”,對(duì)“死”的關(guān)懷還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。

全國政協(xié)常委、香港醫(yī)院管理局前主席胡定旭則認(rèn)為,生前預(yù)囑是實(shí)施安寧療護(hù)的前提,但目前國內(nèi)對(duì)其的了解和接納程度還不夠,還需要進(jìn)一步推廣。

立足社區(qū),多層次推進(jìn)

伴隨著我國老齡化進(jìn)程的加速,安寧療護(hù)作為一項(xiàng)客觀存在的民生需求不斷增加,但目前能夠享受到安寧療護(hù)服務(wù)的臨終患者尚不足1%。這一方面是因?yàn)槿藗兊恼J(rèn)識(shí)不到位,另一個(gè)更主要的原因則是因?yàn)殚_展此項(xiàng)工作的醫(yī)療機(jī)構(gòu)較少,供需矛盾突出。

“調(diào)查發(fā)現(xiàn),90%以上的城鄉(xiāng)社區(qū)臨終患者及家屬愿意接受社區(qū)臨終關(guān)懷服務(wù),因?yàn)榧沂腔颊咦罡袦剀?、最為熟悉的地?能給患者帶來安全感。”全國政協(xié)委員、農(nóng)工黨重慶市委副主委任國勝認(rèn)為,基于我國目前的醫(yī)療現(xiàn)狀及人們的傳統(tǒng)觀念,立足社區(qū)并與家庭相結(jié)合推進(jìn)安寧療護(hù)發(fā)展是比較恰當(dāng)?shù)姆绞?。這個(gè)建議也得到了全國政協(xié)委員、農(nóng)工黨吉林省委主委趙吉光的贊同。

趙吉光說,三級(jí)醫(yī)院的主要職能是完成急危重癥、疑難雜癥的救治,所以不宜開展安寧療護(hù)項(xiàng)目服務(wù),但可與基層醫(yī)院建立互動(dòng)機(jī)制。全國政協(xié)委員、農(nóng)工黨河南省委專職副主委花亞偉也建議,腫瘤末期患者的重度合并癥(出血、穿孔、梗阻、頑固疼痛等)在二級(jí)以上?？漆t(yī)院、綜合醫(yī)院緩解之后,可回到基層醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心繼續(xù)治療,這既能緩解大醫(yī)院的就醫(yī)壓力,也能大幅降低醫(yī)療費(fèi)用。

實(shí)際上,以社區(qū)為中心推進(jìn)安寧療護(hù)發(fā)展,也是全國政協(xié)教科文衛(wèi)體委員會(huì)專題組赴上海多家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心調(diào)研時(shí)的共同感受。作為國內(nèi)較早系統(tǒng)性地開展安寧療護(hù)服務(wù)的城市,上海自2012年以來已初步構(gòu)建了以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為重點(diǎn),機(jī)構(gòu)和居家服務(wù)相結(jié)合的安寧療護(hù)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。全市76家舒緩療護(hù)試點(diǎn)單位,開設(shè)舒緩療護(hù)病房300余間,累計(jì)服務(wù)臨終患者7000余人次,初步估算累計(jì)減少不必要醫(yī)療支出7000余萬元。

據(jù)此,全國政協(xié)委員、教科文衛(wèi)體委員會(huì)副主任劉敬民建議,由點(diǎn)到面,從示范點(diǎn)開始穩(wěn)步推進(jìn)安寧療護(hù)工作?！氨热?可在全國先設(shè)立20個(gè)示范點(diǎn)。示范點(diǎn)應(yīng)包括各個(gè)方面,既包括城市社區(qū),又包括農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn);既有國有單位,又要有社會(huì)資本企業(yè);既有醫(yī)療單位,又有養(yǎng)老和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合單位。示范點(diǎn)的分布要符合‘安寧療護(hù)’的結(jié)構(gòu)需求,統(tǒng)一安排、分頭實(shí)施,統(tǒng)一步驟、分步推進(jìn)?！?/p>

針對(duì)目前安寧療護(hù)服務(wù)供需矛盾的現(xiàn)狀,全國政協(xié)常委、教科文衛(wèi)體委員會(huì)副主任蔡威建議,加大政府對(duì)安寧療護(hù)病床的投入,同時(shí)引入社會(huì)資本,開設(shè)“個(gè)性化”的特需病房,從而構(gòu)建多層次的安寧療護(hù)體系。

全國政協(xié)委員、北京市衛(wèi)計(jì)委主任方來英則算了一筆精細(xì)的經(jīng)濟(jì)賬。“在北京社區(qū)開展安寧療護(hù)日均費(fèi)用不到300元,是三級(jí)醫(yī)院住院日均費(fèi)用的1/10強(qiáng);如果病人入院時(shí)間為30天,也不到1萬元,低于三級(jí)醫(yī)院例均費(fèi)用的50%。有資料表明,我國健康投入的80%用于生命的最后一個(gè)月,意即臨終救護(hù)占據(jù)了我國醫(yī)療支出的最大份額,這很不合理。也有國際研究證明,每用于臨終關(guān)懷1美元可節(jié)省1.52美元的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。所以說,安寧療護(hù)能節(jié)省巨額醫(yī)療開支、減少浪費(fèi),提高醫(yī)療保險(xiǎn)效率。”

“安寧療護(hù),可以作為醫(yī)療領(lǐng)域供給側(cè)改革的重要內(nèi)容加以推進(jìn)。其一方面可以緩解部分人過度使用醫(yī)療資源的現(xiàn)狀,另一方面則可以作為醫(yī)療和老年護(hù)理事業(yè)的延伸,吸引社會(huì)資本進(jìn)入,進(jìn)而推動(dòng)社會(huì)辦醫(yī)和健康服務(wù)業(yè)的發(fā)展。”黃潔夫說道。

大小醫(yī)院協(xié)同破除人才困境

即便是立足社區(qū)推廣安寧療護(hù),目前我國能夠勝任這項(xiàng)工作的人才仍極其匱乏且隊(duì)伍極不穩(wěn)定,農(nóng)工黨中央及全國政協(xié)教科文衛(wèi)體委員會(huì)組織的多次實(shí)地調(diào)研都證實(shí)了這一點(diǎn)。而人才隊(duì)伍建設(shè),是提升安寧療護(hù)服務(wù)能力和水平的關(guān)鍵。

全國政協(xié)教科文衛(wèi)體委員會(huì)去年在鄭州市第九人民醫(yī)院調(diào)研時(shí),該院副院長、安寧療護(hù)治療中心主任李玲向調(diào)研組反映,目前制約我國安寧療護(hù)發(fā)展的最大瓶頸,一個(gè)是觀念,另一個(gè)是人才。前者需要廣泛的宣傳,而后者則需要花大力氣去培養(yǎng)。“對(duì)于從事安寧療護(hù)的醫(yī)護(hù)人員來說,醫(yī)療技術(shù)只是一方面,更重要的是人文素養(yǎng)。在今后的醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)上,這一點(diǎn)亟待加強(qiáng)。”

導(dǎo)致人才瓶頸的原因主要有兩方面。一方面因?yàn)榘矊幆熥o(hù)本身服務(wù)的質(zhì)量和水平相對(duì)較低,規(guī)范化運(yùn)作管理還有待提高;另一方面,則是安寧療護(hù)需要從醫(yī)療、護(hù)理和心理疏導(dǎo)等方面組成專門的團(tuán)隊(duì),對(duì)團(tuán)隊(duì)協(xié)作要求高且工作環(huán)境相對(duì)較差,再加上部分人對(duì)死亡存在恐懼和迷信心理,難以吸引高素質(zhì)的專業(yè)人才主動(dòng)加入這個(gè)隊(duì)伍。這也導(dǎo)致了安寧療護(hù)的人才隊(duì)伍總量不足、整體素質(zhì)不高和招人難、留人難的問題。

“大型醫(yī)院最大的優(yōu)勢(shì)就是人才隊(duì)伍。安寧療護(hù)所需的醫(yī)生、護(hù)士、技術(shù)人員、管理人員不可能憑空產(chǎn)生,建議大型醫(yī)院在培養(yǎng)和建設(shè)安寧療護(hù)專業(yè)人才隊(duì)伍方面發(fā)揮優(yōu)勢(shì),采取自愿選擇和組織安排相結(jié)合的辦法培養(yǎng)基層人才。這樣,才能做到安寧療護(hù)人才在基層‘引得來,留得住’。并且,大醫(yī)院可利用人才和學(xué)科優(yōu)勢(shì)制定患者可以進(jìn)入安寧療護(hù)階段的判定標(biāo)準(zhǔn)?！比ツ?0月,全國政協(xié)教科文衛(wèi)體委員會(huì)在杭州調(diào)研時(shí)召開的座談會(huì)上,全國政協(xié)委員、北京大學(xué)第一醫(yī)院院長劉玉村就給出了這樣的建議。

李秀華則呼吁,發(fā)展安寧療護(hù)亟須重視對(duì)專業(yè)護(hù)士的培養(yǎng)。因?yàn)樵卺t(yī)療機(jī)構(gòu),“和患者接觸最多的、溝通最深入的不是醫(yī)生,而是責(zé)任護(hù)士”。

全國政協(xié)常委、農(nóng)工黨中央專職副主席何維及趙平等委員還建議,動(dòng)員社會(huì)組織發(fā)揮自治作用,發(fā)起成立安寧療護(hù)專業(yè)協(xié)會(huì),由協(xié)會(huì)制定并完善行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療模式、臨床診療路徑、監(jiān)督評(píng)估指標(biāo)等。這個(gè)建議得到了民政部副部長高曉兵的積極回應(yīng)。她表示,民政部將為安寧療護(hù)專業(yè)協(xié)會(huì)的成立積極做好相關(guān)服務(wù),并建議安寧療護(hù)的部分示范點(diǎn)放在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的機(jī)構(gòu),以方便民政部給予相關(guān)政策支持。

安寧療護(hù)應(yīng)納入基本醫(yī)保范疇

尚未納入醫(yī)保報(bào)銷范圍(個(gè)別試點(diǎn)省份除外),也是制約安寧療護(hù)發(fā)展的重要原因。由于醫(yī)保報(bào)銷的問題,相當(dāng)比例的患者不得不住院治療,尤其是晚期腫瘤病人,大量的檢查、治療、搶救實(shí)屬不必,導(dǎo)致醫(yī)保成本和患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)明顯增加。

“建議由國家衛(wèi)生計(jì)生委牽頭,發(fā)改委、財(cái)政部、人社部、民政部等部門參與,制定安寧療護(hù)相關(guān)規(guī)劃與政策。由各級(jí)政府負(fù)主責(zé),將安寧療護(hù)逐步納入基本醫(yī)療保障范疇,為臨終期癌癥患者提供安寧療護(hù)服務(wù)?！焙尉S表示,可在全國先選擇部分城市進(jìn)行醫(yī)保試點(diǎn),再逐步推廣安寧療護(hù)在全國范圍的報(bào)銷。

對(duì)于醫(yī)保支付方式的改革,全國政協(xié)委員、北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部主任助理吳明則給出了按床日付費(fèi)的具體建議。

“根據(jù)文獻(xiàn)資料和我國一些地區(qū)的實(shí)踐,提供安寧療護(hù)服務(wù)的每日花費(fèi)為200—300元。建議改變按項(xiàng)目付費(fèi)的支付方式,在實(shí)施服務(wù)對(duì)象評(píng)定制度的基礎(chǔ)上,采用按床日付費(fèi)定額支付給安寧療護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)。如果患者支付費(fèi)用的30%,則醫(yī)保只需支付140—210元/日/床,不同級(jí)別機(jī)構(gòu)支付標(biāo)準(zhǔn)不同。按照住院30天計(jì)算,則醫(yī)保支付每患者費(fèi)用為4200—6300元,患者只需支付1800—2700元。而在北京市某三甲綜合醫(yī)院惡性腫瘤患者臨終前30天的費(fèi)用達(dá)到人均13.6萬元,如果按照50%的比例報(bào)銷,醫(yī)保也要支付6.8萬元,患者支付6.8萬元。”吳明認(rèn)為,采用按床日支付,一方面可以激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制成本,避免不必要服務(wù)的提供;另一方面,“結(jié)余歸己”的激勵(lì),也可以調(diào)動(dòng)機(jī)構(gòu)提供安寧療護(hù)服務(wù)的積極性。

吳明的觀點(diǎn),得到了人社部副部長游鈞的回應(yīng)。他表示,人社部鼓勵(lì)各地安寧療護(hù)機(jī)構(gòu)因地制宜開展按床位日付費(fèi)的探索。他還表示,人社部目前正在積極探索長期護(hù)理保險(xiǎn)的實(shí)施,這也將有助于安寧療護(hù)醫(yī)保支付方式的完善。

……

兩個(gè)半小時(shí)過去了,委員專家們似乎對(duì)安寧療護(hù)這個(gè)話題的討論依然意猶未盡。的確,就推進(jìn)我國的安寧療護(hù)事業(yè)發(fā)展而言,后面還有很遠(yuǎn)的路要走。畢竟,“減少痛苦的善終”和“優(yōu)生”一樣都關(guān)乎生命的質(zhì)量,也關(guān)乎醫(yī)學(xué)的價(jià)值取向和社會(huì)的文明進(jìn)步。