半夜生病愁煞人(不吐不快·健康中國新視角⑧)

白劍峰

最近，北大教授劉國恩遇到了一件尷尬事：兒子從國外回來，半夜突然肚子痛得厲害。是忍一忍到天亮，還是馬上去醫院？由于無法判斷病情輕重，一家人猶豫不決，焦慮不安。兒子問，附近有沒有夜里開門的私人診所？劉國恩搖搖頭。為了不耽誤病情，劉國恩只好開車去了較遠的某三甲醫院。經醫生診斷并無大礙，父子才放心回家。劉國恩說：“假如有家庭醫生，電話就能解決問題，何必半夜三更跑醫院呢？”

劉國恩父子的經歷，反映了我國醫療資源供給與需求不匹配的尷尬。“小病到社區，大病到醫院”，是醫改的重要目標之一。究竟何為小病、何為大病？老百姓很難自己評估，需要有經驗的醫生來判斷。但是，在我國醫療體系的“金字塔”中，大專家主要聚集在三甲醫院的“塔尖”上，社區醫生身居“塔底”，普遍存在學歷低、職稱低、知識老化、經驗缺乏等問題，無力承擔健康“守門人”的職責。盡管部分居民有了簽約的家庭醫生，但醫患關系較為松散，服務項目也很有限。家庭醫生主要以門診看病為主，很少提供上門服務，難以滿足居民多樣化的需求。例如，早晨社區醫生上班，居民也上班；晚上居民下班，社區醫生也下班。假如居民夜間遇到病情，根本找不到家庭醫生，只能到大醫院看急診。這樣一來，不少居民逐漸對家庭醫生失去興趣。

那么，發達國家的家庭醫生為何不“偷懶”？主要原因是激勵機制不同。例如，英國全科醫生數量約占醫生總數的50%，承擔了全國約90%的門急診服務，成為國家衛生服務體系的中堅力量。全科醫生約25%受雇于政府機構，領取固定薪酬，其余75%為自由執業者，他們或自辦診所，或合伙開辦診所，自主經營，自負盈虧。政府主要采取按人頭付費的方式，購買全科醫生的服務。英國實行嚴格的社區首診制度，居民只有通過全科醫生轉診，才能到醫院看病，否則醫院不收治，醫保不報銷。但是，居民擁有自主選擇全科診所和全科醫生的權利。全科醫生要想獲得更高收入，就必須比服務、拼質量，多簽一個人，多掙一份錢。

相比之下，我國社區全科醫生都有事業編制，收入主要來自固定薪酬，旱澇保收，普遍缺乏積極性。要想改變這種現狀，必須建立正向激勵機制，讓醫生通過競爭獲得合理薪酬。誰的簽約人數多，誰的服務質量高，誰的報酬就豐厚，優勞優得，上不封頂，這樣才能產生“鯰魚效應”，激活“一潭死水”。當前，我國社區衛生服務機構以公立為主，私人診所極少，相互缺乏競爭，活力嚴重不足。今后，政府應破除社會力量進入醫療領域的不合理限制和隱形壁壘，引導社會力量增加基層醫療衛生資源供給，并逐步探索醫生自由執業，鼓勵醫生開辦診所，以此建立競爭性的分級診療制度。同時，將所有符合資質的診所納入醫保定點，允許參保人自由選擇任何一家診所作為首診機構，讓不同身份的醫生平等競爭，與居民形成良好的合作關系。如此一來，醫保不必增加任何支出，就能購買到更優質的服務。

建立健全家庭醫生簽約服務制度，是緩解看病難的治本之策，也是醫療服務模式的一場革命。期待更多的好醫生流動起來，走出大醫院，下沉到社區，把診所開到居民家門口，讓百姓不再為半夜生病而發愁。