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作為縣級公立醫院綜合改革試點，安徽天長推出系列舉措，把病人留在縣里：組建3個縣級醫共體，牽頭醫院對人、財、物統一管理；大醫院為小醫院提供設備、技術、專家支撐，改變基層“上轉多于下轉”情況；在全省率先探索實行城鎮居民醫保、新農合、城鎮職工醫療保險“三保合一”；實行藥品零差率。種種舉措，使各項指標有了變化：住院次均費用減少10.2%，平均住院日從10.8天降至8.6天，藥占比降至28.7%，醫務性收入占到60%，醫共體內就診率達到92.6%。　　

今年4月，國辦印發《深化醫藥衛生體制改革2016年重點工作任務》，明確“選擇江蘇省啟東市、安徽省天長市、福建省尤溪縣、青海省互助土族自治縣，開展縣級公立醫院綜合改革示范工作”。試點試了什么？怎么試的？近日，記者來到天長進行了采訪。

加減乘除改革法把病人留下來

天長離南京、揚州市區車程40分鐘至1個多小時，三面連接江蘇，只有一面和本省相連。天長市委書記金維加說：“中部其他地區有的問題我們有，比如縣醫院人滿為患，鄉鎮衛生院吃不飽，再加上位置獨特，縣里人看病都愛往南京、揚州去。”由于大城市大醫院收費水平高，讓縣醫保壓力很大。以肺惡性腫瘤為例，2015年在天長人民醫院治療費用約為5000多元，外轉后治療費用為2萬多元。

要把大部分病人留在縣里，不僅是醫保，人事、財政、醫院等各方面改革都要觸動原有格局。金維加總結了天長“加減乘除”的改革方法。

加，有4個方面：增強中心醫院龍頭作用，組建醫共體，構建農村分級診療模式，即縣級人民醫院+鄉鎮+村衛生室；增加醫生職責，為患者的健康管理服務；增加醫改成效，承擔大健康管理職責；增加財政投入，縣級公立醫院財政投入由醫改前每年500萬元，增加到2016年的2800萬元。

減，有3個方面：減去藥品加成，突破以藥養醫；減少大型設備檢查費用；減去不合理收費。

乘，即調動醫院和醫生的積極性，使醫療服務效果翻倍。實行院長年薪制，市人民醫院、中醫院的院長年收入稅后超過35萬，由財政直接支付。普通醫護人員收入與服務質量、服務數量、醫改綜合考核指標掛鉤。

除，即著眼于平均數。比如，人均可報銷比例等，以此衡量改革成效。截至2016年10月底，縣域內就診率92.24%，藥占比30%以下，檢查費用占比10%。

天長還成立書記和市長擔綱的“雙組長制”醫改領導小組，組建由市長任主任的公立醫院管理委員會，行使政府辦醫職能，給醫改“算法”提供強有力的組織保障。

整合型“醫共體”留住居民腳步

記者在天長新街鎮衛生院采訪的當天，衛生院剛做完一例復雜疝氣手術，此前衛生院做不了這類手術。患者趙先生在杭州打工，但選擇回老家衛生院看病，“這里報銷多，還有市里專家支持，所以我一發病就想著回來做手術。”

這例手術的確得到市里專家的現場技術支持，錢花得也少。據該衛生院院長胡立兵介紹，這個“福利”是醫共體發的。鎮衛生院和市中醫院結成醫療共同體，中醫院給衛生院添置了大量設備，開通了遠程會診服務。醫共體有化驗、病理中心，送標本給中心即可診斷。中醫院專家逢集便到衛生院出診、培訓，有需要也可以請專家來指導，衛生院治療的病種增加到50種。自從2015年6月加入醫共體以來，該衛生院門診、住院人次分別增長20%、40%，上轉患者140人次，接待下轉患者360人次，改變了基層“上轉多于下轉”的情況。

市中醫院為何愿意分流病人給基層？原來，天長的醫共體還是緊密的利益共同體。市衛計委主任楊輔仁介紹，天長組建了3個縣級醫共體，分別由市人民醫院、市中醫院和一家民營醫院牽頭，牽頭醫院對醫共體內的人、財、物統一管理。醫保基金以醫共體為單位，實行按人頭總額預付制，超支由縣級醫院承擔，結余由縣級醫院、鎮衛生院、村衛生室按6∶3∶1進行分配。

主管醫共體管理工作的天長市人民醫院副院長王浩，給記者講了幾個令人吃驚的指標變化。住院次均費用減少10.2%，藥占比降至28.7%，耗材占比降至9%，平均住院日從10.8天降至8.6天，醫務性收入占到60%，醫共體內就診率達到92.6%。

華中科技大學醫藥衛生管理學院教授張亮認為，如果不是系統性措施，難以將這些指標全部降下來。他認為天長的特點是以醫保支付方式的改變，促進醫共體的發展。

提升服務能力，才能留住病人外轉的腳步。為此，天長在全省率先探索實行城鎮居民醫保、新農合、城鎮職工醫療保險“三保合一”，成立醫療保險管理中心，由市醫管會直接管理，并實施按人頭付費、按病種付費、DRGs付費等多種支付方式。實行藥品零差率后，降低藥品醫保支付價15%，并調整醫療服務價格。

國家衛計委科技發展研究中心副主任代濤認為，天長通過取消以藥補醫騰挪空間，理順醫療服務價格，推行醫保支付方式改革和醫保管理體制改革來配合醫療、醫藥改革，實現了真正的三醫聯動。

居民享受到全程健康管理服務

“現在我們的設備和南京大醫院一樣，定期請南京專家來會診。費用低很多，而且我們會管理病人的整個治療過程。”天長市人民醫院腫瘤二科主任徐云峰說，放療后的患者回鄉鎮，可在醫共體衛生院護理和檢查，醫生會下去查房，有什么問題醫生會在微信群里及時指導衛生院醫生，患者不用總跑市醫院。 天長兩家市醫院均設置了慢病管理部，不僅負責醫共體內居民體檢，還負責各類慢病人群的健康管理。不僅是治療，疾病控制、婦幼保健等均參與公共衛生服務，實現診前診中診后的全程管理。

在新街鎮李坡村衛生室，記者看到了市中醫院和該村衛生室的協議，以及三個檔次的家庭醫生簽約服務包內容，惡性腫瘤患者的專用服務包也在列。村醫鄭家泉學會了不少中醫診療技術，他說：“這里也能進行中醫康復治療。”

安徽醫科大學衛生管理學院副教授趙林海認為，天長在縣域醫共體內，通過按人頭總額預付、結合臨床路徑按病種付費等醫保支付方式改革，促使縣、鄉、村機構體制機制發生改變，從疾病治療轉向健康促進、從追求醫療收入向合理控制醫療費用增長轉變。

“過去，我國醫療衛生服務體系一個很大的問題就是碎片化、防治割裂，不同醫療衛生機構之間同質化競爭，造成基層病人流失。如何構建整合型的醫療衛生服務體系，建立分級診療制度，打造以健康而不是以醫療為中心的新型服務體系，是改革的一個重要方面。天長醫共體通過服務、利益、責任、發展的‘四位一體’，實現上下聯動、預防治療康復聯動、三醫聯動，代表著以健康為核心的新型服務模式和整合醫療衛生服務體系的發展方向。”代濤說。

代濤指出，天長的醫改仍需要完善，如醫共體內的激勵相容機制須完善，提升基層能力和水平還需要一個長期的過程，醫保支付方式改革須進一步探索，推進家庭醫生簽約服務，加強信息化建設等。

在國家衛計委天長醫改進展媒體溝通會上，國家衛計委體改司副司長姚建紅提出，天長可以在新舊機制轉換、服務模式轉變、改革策略轉換、支付方式轉換、管理方式轉換等5個方面再上新臺階。