余慶，地處黔中腹地，全縣人口僅30萬，是一個20多個民族聚居的西南山區小城。卻在全國公立醫院改革中敢為人先，成為醫改的“排頭兵”，積極探索創新，趟出了一條基層醫改之路。自2010年醫改啟動以來，余慶縣縣級公立醫院綜合改革始終走在貴州省前列，連續考核排名第一。

財政弱縣的“大”醫療

從貴陽機場坐車，沿著盤山公路穿越重重隧道，3個多小時的車程終于來到余慶縣城。余慶縣屬于遵義市管轄，是一個典型的山區農業縣，2016年地方財政收入僅4.4億元。而就是這么一個財政弱縣，卻在醫改投入方面毫不含糊，醫改實施6年來，當地政府對醫療衛生事業的投入累計已達5億元左右。

對于余慶來說，醫改是最大的民生之一，余慶縣用自己的實踐去做到用“小財政辦大民生”。作為財政弱縣，面對財政醫療支出的壓力，余慶縣政府努力去“爭”，爭項目、爭資金，從而使得余慶縣醫院、中醫院包括鄉鎮衛生院的建設上都得到了國家資金的支持。

余慶縣城很小，卻是特別的安靜干凈。余慶縣人民醫院位于小城的中心位置，高大的住院樓和漂亮的醫養廣場，出乎很多人對于山區小縣城醫院的印象。余慶縣人民醫院院長王天培介紹，這些都是醫改6年來取得的成果。2010年，遵義市被確定為全國第一批公立醫院改革試點城市，余慶縣人民醫院被確定為縣級公立醫院綜合改革試點，醫院因此迎來了改革發展良機。

王天培回憶，2009年，醫改前的余慶縣人民醫院，全年業務收入僅3000萬元，而醫院那時候的歷史債務卻高達2600多萬元。不僅如此，醫院那時的收入結構很不合理，藥占比和耗材比達到62%左右，醫務性收入則只有38%。醫務人員的待遇比較低，人均年收入不足3萬元，整個醫院上下對于參與公立醫院改革基本沒有熱情，醫院發展舉步維艱。

“三兜底”讓醫改輕裝上陣

“任何改革都是先苦后甜”，這是王天培6年來參與醫院改革的體會。在余慶縣人民醫院剛被確立為醫改試點時，醫院當時的領導班子還對醫改沒有一個整體的認識。

“我們覺得應該有所動作，但是在當時來看全國可供參考學習的兄弟醫院也不多。”王天培講到，改革之初，由于缺乏經驗，又面臨醫療成本過高、人力資源太少和債務負擔過重三只“攔路虎”，院方一片茫然，無從下手，既看不到方向，又找不到抓手，改革一度走進了“死胡同”。

經過詳細深入的調研，醫院決定在全省率先取消藥品加成，大膽嘗試實行“藥品零加成”政策。于是，滿懷著熱情，從2010年開始，“藥品零加成”政策開始在園內實行。但改革卻在不久之后再次遭遇挫折。實施半年來，由于沒有政府補償對于藥價調整的支撐，半年運行下來醫院藥品的收入就減少了200多萬元，醫務人員收入不升反降，很多職工的改革信念開始動搖，開始出現抵觸情緒，部分專業技術人員甚至產生了另尋出路的念頭。因此，“藥品零加成”政策不得不戛然而止，整個醫改工作陷入“寒冬期”。

2011年，面對二級甲等醫院專家評估組的評估，初審時余慶縣人民醫院“不出意外”地被打了低分。面對評審專家組反饋的問題，縣委縣政府高度重視，迅速調整醫院領導班子，同時撥款400萬元作為公立醫院改革啟動資金。縣委縣政府出臺對縣級公立醫院的“三兜底”政策，既全額工資兜底、歷史債務兜底、發展投入兜底。2012年以來，縣財政對余慶縣人民醫院各項投入達3.2億元?！叭档住睖p輕了醫院的負擔，讓醫院改革得以輕裝上陣，也為改革的公益性奠定了基礎，從此醫院改革進入快車道。

余慶縣委書記譚諍表示，醫務人員工資由政府財政全部兜底，讓醫務人員在事業上有尊嚴，這樣才能讓醫院真正回歸公益性。

脫鉤“創收”，回歸醫療本質

有了財政兜底，醫院對于藥價改革便有了底氣。要落實公立醫院的公益性，就必須破除“以藥養醫”舊機制，壓縮藥品成本空間，讓藥品回歸治病功能。

為此，余慶縣人民醫院在執行藥品零加成的基礎上，制定了各科室藥占比具體考核指標，并將指標納入每月的績效考核體系。嚴格執行抗生素權限使用制度及“處方點評”制度，做到合理檢查、用藥和治療，杜絕亂用藥、濫檢查和大處方行為。在藥品使用上實行中級職稱、高級職稱、科室主任三個關口層層把關，確保用藥規范；在藥品管理上實行藥劑科主任、分管院長、院長三個關卡卡卡到位。用這樣的“三關三卡”策略將藥占比降到目前的18.45%，抗生素品種由66種降到26種。

醫院在績效考核上強調與醫療質量、難度、風險、醫德等掛鉤，與藥品、檢查、耗材脫鉤，不給醫務人員設創收指標。考核績效重點向關鍵崗位、學科帶頭人、業務骨干人及臨床一線傾斜，充分體現醫務人員技術服務價值，讓醫務人員回歸救死扶傷、治病救人的本色。

對此，中山大學社會保障研究中心主任、國務院醫改領導小組專家申曙光教授深有感觸，“試想下，坐在你對面的醫生，如果只是想著從你身上賺錢，那是多么恐怖的事情?！?/p>

申曙光表示，不給醫生創收的壓力，看起來是一個很微小問題，實際上至關重要，也不容易做到，“醫生的本質是救死扶傷，而不是賺錢，脫離了這一本質，所有的改革都是失敗的?！?/p>

申曙光認為，醫生作為高技術、高風險行業，得到與其付出相匹配的高收入是應該的，也是留住人才、尊重人才的關鍵。但是，高收入的取得不該是靠多給病人開藥、多讓病人住院，而應該來自于其醫務勞動付出。

“回歸看病是對醫生最大的尊重，是尊重人才的最主要體現，做到這，很多的醫患矛盾也都會迎刃而解。”

“騰籠換鳥”，鼓勵先進

砍掉藥價加成后，這部分的收入虧空如何補齊是需要仔細思考的。在保證醫療公益性的情況下，如何使醫務人員的收入保持上升是醫改持續推進的關鍵。

對此，遵義市衛計委主任唐自力表示，2015年起醫療服務價格制定的權限就由省發改委下放到遵義市。根據對遵義市33家公立醫院了解的情況，調整了163項醫療服務價格。取消藥品加成后，通過調整醫療服務價格補齊80%、財政補助15%、醫院通過加強管理化解5%三部分予以解決，實現“騰籠換鳥”。其中，163項醫療服務價格調整，主要為公共服務價格，如診療費、護理費及每個科室前三位的病種。使醫療機構收入構成得到優化，縣級公立醫院藥占比由42%降至18.97%，醫務性收入由35%提高到67%。

“改革之后，像余慶縣人民醫院這類的醫院，不是虧損，而是要賺錢的，因為其醫院管理比較好，藥占比低。而原先藥占比高的醫院，因為這些補助補不上取消藥品加成后的虧空，只能設法提升醫療服務管理質量?！碧谱粤Ρ硎荆ㄟ^這樣的形式去鼓勵藥占比低的醫院先進典型，鞭策后進。調整之后，余慶縣人民醫院的醫務性收入占比從改革前的30%多上升到60%多，相比藥品收入，增加的30%醫務性收入屬于醫院的純收入，是通過“騰籠換鳥”換出來的，雖然總收入不變，但是可用于發績效獎金的錢卻增加了。

余慶縣衛計局局長李黔疆表示，余慶縣在保證醫務人員全額工資的基礎上，出臺績效再分配政策，允許縣級公立醫院醫療服務收入收支節余的40%、鄉鎮衛生院的50%用于醫務人員績效獎勵。在績效改革調整下，余慶縣人民醫院醫務人員的醫務性收入占比升至67%，充分體現醫務人員的技術服務價值，醫務人員平均年收入從2011年不足4萬元增加到現在的9萬多元，醫務人員沒有了創收壓力，回歸救死扶傷的本色，充分調動了積極性，穩定了專業技術人才隊伍，患者滿意度也有了明顯提升，2016年醫院收入上升至1.1億元。

醫聯體和遠程醫療破基層醫療瓶頸

松煙鎮是余慶縣最北端的一個鄉鎮，離縣城有70公里遠。在松煙鎮中心衛生院的兒科病房，記者見到了正在接受治療的孩子有50多個。而在幾年前，由于衛生院沒有獨立兒科科室，離縣城又太遠，孩子生病了家長只能送到相鄰30多公里的湄潭縣城去。不僅麻煩，跨縣醫保報銷的比例也沒有那么高。去年，在余慶縣人民醫院兒科專家的幫助下，松煙鎮中心衛生院成立了單獨的兒科科室，從此松煙鎮百姓就不用在為孩子的病情奔波了。

松煙鎮中心衛生院現在為縣人民醫院的緊密型醫聯體單位，縣醫院的專家經常會在衛生院坐診，這在很大程度上增強了群眾對衛生院的醫療信任，讓大家能放心在基層醫治。除了專家資源，衛生院在政府和縣醫院的支持下，硬件設施得到了很大提升，新建的衛生院大樓在規模上跟很多地區的縣級醫院相當，很難想象這只是一家山區鄉鎮衛生院。

除了注重對基層衛生院的幫扶，縣醫院也注重與城市三級醫院的交流合作，余慶縣人民醫院與遵義醫學院附屬醫院也成立了緊密型醫聯體，并掛牌為遵醫附院余慶分院。貴州旨在通過上下打通的區域性醫療聯合體，構建基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的就醫新秩序，實現“小病不出鄉、大病不出縣、疑難病不出市”的分級診療模式，實現90%的患者就醫不出縣。

在包括松煙鎮中心衛生院在內的多個鄉鎮衛生所以及余慶縣人民醫院，我們都見到了遠程醫療設備，上下級醫院醫生之間可以通過遠程醫療終端實時交流病情。貴州以此實現信息化高速公路打破山區交通不便的阻礙，實現醫療資源高速共享。貴州省衛計委副主任、省醫改辦專職副主任張曙華告訴記者，去年貴州省衛計委組織開展縣級以上公立醫院遠程醫療全覆蓋“百日攻堅”會戰，制定公立醫院遠程醫療服務試行方案，規范遠程醫療服務價格并納入醫保報銷，全省199家縣級以上公立醫院全部聯網運行，讓90%以上的常見病可以在當地醫院解決。

余慶縣人民醫院住院醫師余佳俊告訴記者，之前他們曾接診過一位心衰病人，病人病情經常反復，在組織院內專家會診后，病情也未見大的好轉。后來通過遠程會診系統，他們請江蘇新沂市人民醫院的專家會診此病例，專家們給出治療方案，縣醫院根據方案治療后病人病情得到明顯好轉。余佳俊表示，遠程醫療對于醫療資源的共享和對他們醫務人員醫技水平的提升確實有很大幫助。

全國政協委員、蘇州大學校長熊思東教授在兩年前接受記者采訪時表示，“互聯網醫療的很重要方面是以最小的醫療投入去幫助欠發達西部山區醫療水平的快速提升，服務最廣大的患者人群?！?/p>

而這一點我們看到在貴州正在加速落地，突破醫療資源地域瓶頸，為貴州百姓帶來真正的醫療福利。