公立醫院告別藥品加成

病有所醫 負擔減輕(政策解讀·擲地有聲好政策⑧)

本報記者 李紅梅

北京朝陽區的殷女士到朝陽醫院看病，微信預約，中午1時15分取號，自付2元，因藥品不再有15%的加成，最后只花了100多元。福建尤溪縣87歲的陳秀珍，因心臟衰竭住進縣醫院，10天花費5000多元，自付1000元。如今，偌大的中國，無論在哪個省份，看病買藥不再有藥品加成。這只是2017年醫療衛生領域重大政策的其中一個亮點。

補償機制轉變，醫療服務提升

2017年，公立醫院綜合改革政策全面推開，截至9月底，全國所有公立醫院取消藥品加成。這意味著不能再依賴藥品收入，轉變補償機制，通過醫療服務本身來運營。這對龐大的公立醫療機構體系來說，著實傷筋動骨。查看歷年衛生統計年鑒，藥品收入占據公立醫院總收入四成以上。按照改革部署，減少的加成收入將通過調整醫療服務價格、增加政府補助來彌補。

大部分城市采用“901”“811”“721”方式來補償，即90%或80%、70%通過醫療服務價格調整，10%或20%由政府補助，10%由醫院承擔。有些地方配套推進藥品耗材帶量采購、醫保支付方式改革，從總體上統籌補償。改革后，有些地方藥品收入占比下降到40%以下。

會不會有公立醫院出現多做檢查的現象，或者向藥企轉移成本？中國衛生經濟學會藥物政策專委會主任委員鄭宏說，從目前來看，公立醫院還沒有出現比較大的波動，外部治理、內部管理都需要轉換機制，這需要一個過程。醫院通過醫療服務價格調整、加強內部管理，可以化解由于取消藥品加成帶來的收入減少。藥品流通企業反應比較快，加上兩票制、采購政策調整等政策變化，行業兼并重組會加快，這對行業來說是個好事，可以凈化流通環境。下一步，需進一步健全公立醫院維護公益性、調動積極性、保障可持續性的運行新機制和科學合理的補償機制。

對公立醫院來說，補償渠道改變之后面臨的一個重大挑戰，就是藥房由利潤中心成為成本中心，隨著分級診療的推進，公立醫院會更多關注住院和急診用藥，那么門診藥事服務該往何處去？鄭宏建議，推動門診藥事服務社會化，釋放集中在公立醫院的藥學力量，面向藥店、社區、醫院提供處方審核、用藥指導、合理用藥等藥事服務，緩解基層、零售藥店藥事服務能力不足、資源配置不合理的局面。

八成居民15分鐘內到達最近醫療點

73歲的魏定瑜是江蘇鎮江市世業鎮東大壩村的居民。每月8日，魏定瑜都會在村委會等他的健康管理團隊隨訪。團隊人員除了他的簽約家庭醫生鄭文慧以及護士之外，村委會還指定1名慢病管理協管員。

“簽約+健康管理+有序就診”是世業鎮衛生院推行分級診療的主要服務模式。平時頭疼腦熱，魏定瑜到衛生院花1元錢掛號，其他費用全免。如果需要做檢查，衛生院有健康小屋、遠程會診系統，直接把片子傳到同一個醫聯體內的市一院，醫生診斷傳回衛生院。唯有一次魏定瑜患了靜脈曲張，被衛生院轉到縣醫院做手術，住院一周花了3000多元，自付了600多元。

2017年以來，公立醫院綜合改革全面推開、醫聯體開展四種模式建設等政策措施，不斷推動分級診療體系建成。國家衛計委數據顯示，80%以上的居民15分鐘內就能到達最近醫療點。通過發展醫療集團、遠程醫療協作網等醫聯體的形式，讓老百姓在家門口就能享受到較高水平的醫療服務。

“是否實現分級診療，重點要看三個方面，一是基層醫療衛生機構住院、門診患者比例占總診療人次比例是否增加；二是在基層診療人次占比增加的情況下，居民健康狀況是否得到改善；三是看基層醫療衛生機構能力是否提高，全科醫生隊伍有沒有加強，能力有沒有提升。”國家衛計委衛生發展研究中心研究員苗艷青說。

跨省就醫異地結算全國聯網

2017年4月，貴州和海南聯通異地就醫結算系統，曾先生在貴州省人民醫院繳費，刷卡1分鐘不到就辦理成功。“不知道有多方便，一張卡什么都搞定了。”曾先生醫保在海南海口市，過去報銷款拿到手要兩個多月，如今3分鐘結算完畢。

人社部數據顯示，截至2017年9月，所有省份400個統籌地區全面聯通，覆蓋職工醫保、城鄉居民醫保各類醫保制度，開通了7000多家跨省定點醫療機構，各地承擔跨省異地就醫任務比較重的定點醫療機構均已聯接入網。國家異地就醫結算系統備案人數達160多萬人，平均為每人次患者減少墊付1.36萬元。隨著政策知曉度提高，直接結算人次數快速增加，單日結算量突破千人。

4類人員是主要受益群體：一是異地轉診人員，即因當地醫療機構診斷不了或者可以診斷但是治療水平有限、需要到外省就醫的患者；二是異地安置退休人員，即退休后在異地定居并遷入戶籍的人員；三是常駐異地工作人員，即用人單位派駐異地工作的人員；四是異地長期居住人員。但是，跨省結算并不意味著醫保按就醫地標準報銷，實現漫游，只是手續變得簡單。這主要是因為各地醫保籌資標準不一樣，而人們流入地往往是較發達地區，籌資標準、報銷水平均比參保地高。尤其是人們收入水平提高，對就醫的需求增加、要求提高，到大城市大醫院看病就醫的人越來越多。如果按照就醫地政策報銷，參保地醫保將面臨巨大的支付風險。