編者按：新時代，新征程。隨著我國醫療體制改革的深入推進，各地紛紛加快探索特色醫改之路，不斷增進群眾健康福祉。地方醫改取得哪些成績，下一步將有哪些重要規劃？新華網特別推出“醫改新進程”專欄，聚焦各地醫改新亮點。

本期作者/福建省醫改辦副主任、省政府辦公廳副巡視員 李文哲

福建作為全國首批綜合醫改試點省，深入開展醫改工作已經3年，最大特色是不繞彎子、不回避矛盾，直面體制機制，探索出“三醫聯動”、醫保管理體制改革等一批可復制可推廣的經驗做法。當前，醫改進入更深更難更加復雜的領域，迫切需要堅定改革的信心，需要更多的理解支持，需要明確改革的路徑，啃體制機制“硬骨頭”，把改革的階段性成果固化下來，并不斷推向前進。

創新推進機制是深化醫改的前提

福建醫改首先創建了“三個一”的辦醫領導體制。即：一個醫改領導小組；一個領導分管衛計、醫保、藥品流通“三醫”工作；一個組織機構（公立醫院管理委員會，簡稱醫管會）負責公立醫療機構改革的具體實施。

隨著改革深入，推進機制不斷完善。2016年9月，成立省級醫療保障管理委員會（簡稱醫保會）。2016年10月，將省醫改辦由省發改委劃轉省政府辦公廳。至此，福建形成了在省醫改領導小組領導下，由省醫改辦總協調的“兩會一委”（醫管會、醫保會和衛計委）的改革推進機制。2017年完成了各設區市醫改辦劃轉政府辦公廳（室）的工作。

醫保體制改革是深化醫改的“牛鼻子”

從三明和福建的改革歷程和經驗看，醫改應先改醫保，以醫保為抓手推動外延到內涵進行一系列改革。2017年福建在已整合醫保的基礎上，深度推進“藥價保”三要素融合，以醫保支付結算價為基礎，建立了藥品采購新機制，全年全省公立醫療機構藥品采購金額140.87億元，比2016年減少16.29億元，下降10.71%；“藥價保”職能聯動，為醫院實施了合理補償，全省共調整醫療服務項目12352項（含重復項目），調增7.13億元，醫保同步跟進，沒有增加百姓負擔；醫保和價格職能并舉，推動收付費方式改革，全省推廣實施100個按病種收付項目，三明市納入國家衛生計生委臨床路徑C-DRG試點單位并實施了788個C-DRG項目。

“三醫聯動”是深化醫改的有效路徑

“三醫聯動”是福建醫改的基本路徑和方法，通過擠壓藥價虛高和醫院“控費”所騰出的價格空間主要體現在醫保資金結余上，對結余資金進行三方利益平衡，即留足醫保抵御風險資金、提高患者醫保待遇和調整醫療服務價格對醫院實施價格補償，從而達到醫保運行平穩、百姓就醫負擔減輕、醫院可持續發展、醫務人員收入提高等多方共贏的目的。

通過改革實踐，福建已經初步探索了“三醫聯動”改革成效可評價的指標：一是醫藥總費用增幅合理區間可在8-10%之間（與GDP增幅大致相等）。二是醫藥總收入結構合理比例可為5：3：2（即醫務性收入占50%、藥品耗材收入30%、檢查化驗收入20%）。三是醫務人員收入可以是社會平均工資的3-5倍。四是醫保報銷與患者自付的合理比例是70%與30%。

公立醫院綜合改革是深化醫改必須啃的“硬骨頭”

從福建的改革實踐看，公立醫院綜合改革要“一手抓”管理體制改革，“一手抓”內部運行機制改革。一是探索管辦分開實施路徑。2017年，福建在各設區市均已成立醫管會的基礎上，要求各縣成立基層公立醫療機構管理委員會，現已全覆蓋。二是以緊密型醫共體建設為手段，推進縣域“管辦分開”，已有20個縣（市、區）進行緊密型醫共體建設。三是以院長年薪制為切入點，推動公立醫院內部工資總額核定、績效分配、編制管理和財務管理四大運行機制改革。

縣域緊密型醫共體是促進分級診療的重要抓手

醫共體建設是2017年全國醫改工作的重點任務，福建將建設緊密型醫共體作為改革的重點，目前全省共組建了多種形式醫共體188個。截至2017年底，全省縣域內就診率達82.34%，同比上升12.14個百分點。

明確目標，勇于探索

作為全國醫改試點省，我們肩負著先行先試的責任，要發揮好試驗田、先遣隊的作用，為全國醫改積累實踐經驗、提供可推廣可復制方案。2018年，我們將認真履行醫改牽頭統籌協調的職責，深入貫徹黨的十九大精神，按照建設“健康中國”戰略和省委省政府的部署，繼續圍繞“三醫聯動”，聚焦體制機制改革，努力在關鍵環節和重點領域有所突破。

在體制機構改革方面。一是深化城市公立醫院管理體制改革。明晰辦醫主體，加速政事分開、管辦分開，推進現代醫院管理制度建立。二是推動有條件區域建立獨立設置的醫療保障管理機構，積極探索構建大健康、大衛生的醫療管理模式。

在深化醫保改革方面。利用“藥價保”整合優勢，發揮便民惠民綜合效應。一是在設區市城鎮居民醫保和新農合的“六統一”基礎上，向城鎮職工醫保與城鄉居民的“四統一”融合。二是精細化管理醫保基金收支，處理好醫保基金支付供需方的比例、調整醫療價格與提高醫保報銷水平的關系、以及藥品采購量價與醫保藥品支付的關系等。同時利用我省試點C-DRG的機會，進一步提高按病種收付費項目的管理水平。三是加大醫保監管醫藥行為的力度。加大對基金安全、醫院醫療行為，以及藥品流通領域監管，公開各類醫保信息，接受社會監督。

在世行貸款醫改促進項目方面。通過醫藥衛生體制機制改革，推動醫療資源下沉和基層醫療服務水平提升。一是重點推進縣域緊密型醫共體建設和全省衛生信息化的互聯互通建設。二是積極引進國際先進有效的管理理念、技術和方法，為整合各方資源、協同推進醫改提供更有力的智力支撐。