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更新迭代社???百姓點贊“秒”報銷
張大發舉著當年參保人員的就醫憑證——醫保藍本,講述著當年的故事
醫保藍本下面為社保卡樣卡
參保人員的兩代就醫憑證:醫保藍本和社保卡
張大發,一位頭發斑白的七旬老人,從參加工作就跟醫療保險結下不解之緣,因為其工作履歷無一不和“醫保”緊密聯系:北京市人力社保局醫療保險處處長、協助分管醫療保險處的副巡視員、退休后又任北京市醫保協會會長……
應該說,他是北京醫療保險改革40年來最權威的見證者。從勞保醫療到職工基本養老保險、從市民卡到醫保藍本、從等待期長達幾個月的手工報銷到及時兌付的社會保障卡……
作為這些政策直接決策者中的一員,張大發親歷了北京醫保模式的建立、發展、完善。
搭建基本醫療保險框架
從清欠“白條”開始
張大發說,上世紀90年代的時候,職工醫保報銷并沒有實現統籌,都是各自單位為主體,效益好的能及時報銷,效益不好的就打“白條”——欠著,什么時候有錢了再報銷。到了1995年的時候,建立了市屬和區屬企業的大病統籌,這才解決了得大病、住院報銷的問題。
而最重要的轉折點發生在2001年。張大發說,《北京市基本醫療保險規定》印發,標志著企業職工大病統籌過渡到基本醫療保險的框架搭成,在國家住院統籌的基礎上,同時建立了門診統籌,即門診報銷制度。“這算是北京醫保特色吧!”張大發說,“當時在確定籌資比例時,也跟財政部、勞動保障部等多次磨合,最終確定基本醫保費單位9%、個人2%以及大額醫療互助費用人單位1%,個人按每月3元來繳納。而這里的大額醫療互助資金就用于支付門診的報銷。”
基本醫療保險制度建立起來之后,第一件要做的事情就是清欠拖欠的醫療費。“當時幾十萬職工,手里拿著的拖欠醫療費的‘白條’有10多個億,市委市政府是明令舊賬不能帶入新制度,要求三年之內要清欠?!睆埓蟀l回憶說,當時做的就是一家一家去企業清理“白條”,聯合其主管部門敦促企業拿出計劃、按期清欠?!白罱K真的是在三年內還清了舊賬,好多老職工在拿到報銷款時都激動得哭了?!?/p>
醫保藍本醫保存折
竟是臨時替代品
說起醫保報銷,不得不提到醫保手冊,當時俗稱醫保“藍本”。而在張大發的講述中,這個伴隨著我們10年的就診必需品,竟然是件臨時替代品。
原來,在2001年,《北京市基本醫療保險規定》同期的新事物還包括在當時被稱為“市民卡”的。“實際上當時市民卡的角色就相當于現在的社保卡,但它的壽命很短,只存在了幾個月?!睆埓蟀l說,當時的設想就是醫保個人賬戶的錢會存入市民卡,參保職工就診拿著市民卡結算?!白畛醢l行了2萬張,在老西城、老宣武試點,結果就被媒體報道為‘市民卡、卡市民’!”
張大發當時就帶人去醫院看,結果積水潭醫院、友誼醫院等都出現排長隊現象,一個人結算怎么著也得10多分鐘,“這才是2萬張,如果將近100萬的企業參保職工都進來,有點兒無法想象?!睆埓蟀l說。于是,各部門馬上討論,決定暫停使用。于是,發行醫保藍本、醫保存折被當成補救方案提了出來?!斑@一用,藍本就用了十年,而醫保存折沿襲至今?!?/p>
2001年4月1日,醫保藍本正式啟用?!爱敃r社保中心統一配備專用打印機,用帶齒孔的打印紙,這第一頁有參保人基本信息的,都是打印出來的,打印好撕下齒孔貼上,再貼照片、蓋鋼印,當時是全體總動員,做這一件事。”
問其市民卡為何會夭折,張大發指出,當時的設計部門想象的市民卡功能太強大,甚至都包括指紋識別、人臉識別等,而當時信息技術的發展還不夠強大、各醫院的信息系統建設也跟不上?!爱敃r的技術設想,現在在社??ㄉ隙紝崿F了,還是當時的整體技術環境不夠成熟。”
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就診結算變秒級
職工的基本醫療保險經過近10年的發展,無論從保障待遇還是保障人群,都有了很大的完善。而一度“擱淺”的刷卡結算重新被提上議程,張大發說:“你們北青報還真是功不可沒!”
原來,2007年,《北京青年報》報道了這樣一篇文章:一位海淀區的退休老太太,患有慢性病,每月要拿出兩三千元來墊付醫藥費,這對當時只有三四千元的退休金來講,負擔很重。而因為需要手工報銷,通常要三個月甚至半年之后才能拿到報銷款,“醫保制度這么好,報銷水平也挺高的,但是為什么必須墊付呢?為什么不能直接結算呢!”老太太很無奈地說。
正是這樣一篇文章,引發了市政府的重視?!斑@種呼聲確實具有普遍性。市政府于是下令,好事不能只做一半,不管原來社??ㄊ钦l在辦,現在就交由你們來辦?!睆埓蟀l回憶說,就這樣,開發社??ǖ闹厝温涞疆敃r的勞動保障局手里。
而有了市民卡的前車之鑒,“社??ǖ耐瞥稣娴南袷窃谧鲆粋€工程,從2007年啟動到2010年全市推行,歷時了兩年有余,經歷了方案設計、系統建設、醫院驗收、內部測試、試點運行、正式上線等幾個階段,真沒睡過一個好覺?!睆埓蟀l說。
張大發指著手中的老照片,“這是我們在社??üこ讨笓]部里開調度會。按照在建工程標準,每周開一次調度會,我是主持者,像應用、安全開發商、工程監理、北京銀行等全都在,排工期、倒計時、聽取上周目標完成情況、制訂下周目標、解決疑難等等。我記著的調度會就有50余次,專業技術研討會150余次?!?/p>
除了開會,張大發也沒少跑西城區的大醫院,像人民醫院、北大醫院、積水潭醫院,都是他組織專門調查、蹲守的點兒?!熬褪且忝刻斓拈T診量有多大,不用社??⊕焯栃枰嚅L時間,用了社保卡要控制在多長時間等等?!?/p>
張大發又指著印有多張社??ǖ睦险掌f:“這就是我們的樣卡,看到這上邊的各種數據了嗎?邊際、字體的間隔、印章的位置、國徽的大小等等,都是嚴格按照這樣的尺寸來制作的。我們也是拿著這些樣卡,在各大醫院進行刷卡實時結算的測試、驗收的。”
張大發舉例說,比如對宣武醫院進行社??▽崟r結算工程的驗收時,就故意讓醫生超量開藥或重復開藥,來測試系統是否會自動進行“此種藥開藥量已經超過14天,請調整”“兩種藥品有重復,請調整”的字樣。如果強行開藥,是否超出醫保規定部分就變成全額自費等等?!安还庖獪y試能否掛號,還要測試能否在結算時費用分割清楚無誤,同時還要避免超量開藥或重復開藥。”
讓張大發記憶深刻的還有社??ǖ男畔⒉杉?,“當時身份證系統并未開放,但考慮到如果單獨進行信息采集,將是個社會大工程,而身份證系統里的照片比較標準、信息也比較規范,于是專門去了兩次市公安局,以商量社??芊窠柚矸葑C的系統進行信息采集、比對,最終達成了共識。所以當社??ㄏ掳l時,準確率很高,沒有出現張冠李戴,看似風平浪靜,實際上我們下了很大氣力?!?/p>
2009年7月,石景山率先進行了社保卡的試點,系統運行平穩,就醫流程通暢,費用分割準確,就診秩序井然,群眾非常滿意。張大發松了一口氣。緊接著,西城再試,依然順暢。
2010年,社??ㄈ型菩校嬲鎯旱纳衿嬉凰?,結束了之前手工報銷一等少則三月多則半年的歷史,十幾秒內完成結算。再之后,醫保藍本徹底“退休”。從醫保報銷的手工管理變成數據管理,社??ǖ摹吧衿嬉凰ⅰ?,實現了一個大的跨越。
張大發說,從2001年建立起職工基本醫療保險制度以來,北京醫保發展到現在,已經實現了人群的全覆蓋。同時,參保人員所享待遇也越來越高,從門診報銷50%到70%再到社區就診的90%;從住院報銷封頂線17萬元到30萬元;門診特殊病范圍從最初的3種擴充到了11種……“參保人員的獲得感是滿滿的?!?/p>
對話
“對新組建的醫療保障局充滿期待”
對話人:北京市醫保協會會長張大發
北青報:在此次機構改革中,醫療保障局全新亮相,您對此有何看法?
張大發:我是很有信心、充滿期待。國家的醫療保障局已經組建完成,市里的也正式掛牌。將有關醫保的方方面面整合在一起,由專門的機構、專門的人員去統一管理,醫保的發展必將更加完善。
北青報:您作為一個老醫保人,覺得下一步醫保應該在哪個方向上下大力氣?
張大發:一個是要在基本醫療保險、補充醫療保險、醫療救助這三個方面如何更協調的組合發展上下功夫;一個是要加強醫保方面法制化建設;還有就是要加強信息化的建設。
北青報:如何理解醫保法制化建設呢?
張大發:拿最近的例子來說,沈陽的兩家醫院被曝診斷是假的、病人是演的,為此,國家醫保局開始雷霆重擊欺詐騙保行為,還公布了舉報電話。但在地方實際監察醫保騙保行為時,因為沒有相應的立法支撐,有些處境尷尬。像上海、天津等地就有專門的醫保方面的監管條例,上海還建立了專門的醫療保險監督所。但在北京,可能有的處置方式也就是罰款、封卡,封卡也只是改變報銷方式,從實時結算到一年一次手工報銷,這樣就使得違法成本過低。所以,我呼吁要加強醫保法制化建設,將相關處罰程序、機制明確出來。
北青報:您提到的信息化建設又包括哪些呢?
張大發:比如醫囑共享系統。將不同醫院的看病記錄實現共享,一是有利于看好病,二也是杜絕重復開藥、超量開藥、過度服務一種最源頭的方式。
文/記者 解麗
攝影/記者 郝羿
編輯:趙彥
關鍵詞:更新迭代社保卡 百姓點贊 秒報銷