黨的十九大提出“實施健康中國戰略”，其中，縣域醫共體成為推進分級診療和健康中國建設的有力抓手。國家衛生健康委《關于推進緊密型縣域醫療衛生共同體建設的通知》、《關于開展緊密型縣域醫療衛生共同體建設試點的指導方案》直指2020年初步建成“以健康為中心”、優質高效的整合型醫療衛生體系， 更好的推動分級診療制度建設。

作為全國縣域經濟百強縣、國務院醫改激勵表揚縣、全國公立醫院改革示范市以及全省一體化改革示范市，孝義市委、市政府在推動經濟社會發展的同時，將醫改擺在促進經濟社會發展和構建文明幸福城市的優先地位，統籌兼顧，循序漸進，探索了建立新型縣域醫療衛生服務體系、解決群眾看病就醫難題的改革之路。

2017年5月13日孝義市醫療集團成立以來，厘清了“市委政府辦醫主體、衛體局行政管理和行業監管、醫療集團自主管理”三方責任清單，實行“一個法人”架構下行政、人員、財務、業務、績效、藥械“六統一”管理。經過三年的積極實踐，以建立適應群眾健康服務需求的醫療衛生服務體系和運行機制為導向，持續推動制度創新、提質增效，縣級醫院服務能力顯著提升，基層醫療機構發展活力倍增，醫防一體化慢病管控成效初顯，群眾看病就醫獲得感不斷增強，構建了“市鄉一體、以鄉帶村、分工協作、協調聯動”的醫療衛生服務新體系和分級診療新秩序，打造了縣域綜合醫改的“孝義范式”。

具體思路是：一提升（提升市域內醫療機構服務能力）、雙引導（醫保政策引導、健康理念宣傳引導）、雙規范（規范雙向轉診制度、規范分級診療考核），注重規范慢病管理助推分級診療工作，大力推行全科醫生簽約服務，大幅提高骨干全科醫生待遇，建立完善醫療集團資源統一配置和人才流動機制，充分調動醫務人員參與醫改的積極性，加快實現“監督考核制度化、雙向轉診普及化、就醫秩序規范化、資源利用最大化”目標。

—— 聯上帶下強自身，縣級醫療機構服務能力持續提升。

“醫改強不強，服務能力是保障”。一是服務體系日趨完善。三甲規模800張床位的市中心醫院于已經奠基開工；三乙規模500張床位的市中醫院新建項目確定選址并組織專家論證，鋪開醫技樓招標工作；二甲規模100張床位的市兒童醫院完成改并投入運行；市人民醫院成功創建“三級綜合醫院”，深化與國內、省內知名院校合作，提升專科服務能力。強化市中醫院龍頭作用，提升鄉鎮衛生院“中醫館”和標準化中醫科服務能力，打造“中醫藥強市”。市兒童醫院借省婦幼保健院幫扶東風，以婦幼專科專病治療、完善婦保兒保服務鏈條和特色科室建設為切入點和突破口，組建專業團隊，提升婦幼健康保障能力。

二是學科建設持續發力。集團強化學科建設，加大一級學科及二級專業組在人員配備、設備購置、經費投入、教育培訓等方面的建設力度，構建龍頭學科、重點專科、特色專業三級學科體系，新建了呼吸科、腫瘤科、內分泌科、重癥醫學科、精神衛生科、血液凈化室，特別是四個中心（胸痛、卒中、創傷急救、腔鏡中）和四個重癥（ICU、CCU、神經內科重癥、新生兒重癥）專科能力建設取得了顯著成效。目前，共有省評縣級重點專科4個，市級重點專科2個，縣級重點專科4個，成功創建了“中國基層胸痛中心”、“國家示范卒中防治中心”、“全國慢性氣道疾病管理示范單位”、“ 基層糖尿病結構化治療與教育示范中心”，是全國神經系統疾病專科聯盟成員單位中唯一一所縣級醫院。

三是接好“上級醫院幫扶、遠程醫療、專科聯盟”三支天線。市人民醫院掛牌山西白求恩醫院孝義分院，并與省人民醫院、省心血管病醫院、省腫瘤醫院等建立專科聯盟，與北京天壇醫院、宣武醫院、安貞醫院、西安唐都醫院等建立協作幫扶，中醫院發揮中醫特色，積極創建山西中醫藥大學非直屬附屬醫院，兒童醫院掛牌省兒童醫院孝義分院，打造服務全市、輻射周邊的婦兒醫療高地。

四是新技術不斷拓展。市級醫院開展了3D腹腔鏡、胸腔鏡、宮腔鏡、心臟支架置入、冠脈溶栓、血栓抽吸、顱內毛細胞型細胞瘤切除等新技術211項（附表1），出院患者三四級手術占比逐年提高（附表2），達到了縣級綜合醫院服務能哭推薦標準的“優秀”比例，看大病、解難癥水平明顯提升。開展科研項目2項，申報國家專利2項，是山西醫科大學汾陽學院教學醫院中唯一一所縣級醫院，科研教學水平顯著提升。2018年人民醫院被山西省衛健委核定為三級綜合醫院，并入選香港艾力比中國醫院競爭力排行榜縣級醫院500強。

—— 一院一品一特色，基層醫療機構發展活力持續激發。

“醫改行不行，主要看基層”。一是下沉優質醫療資源，市級醫療機構專家團隊定期下鄉幫扶，指導鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心開展適宜診療技術和一類、二類手術300余臺次，開辦公衛、慢病管理、急救技能、中醫藥服務等專科培訓班10期13班600余人次，幫助基層培養“復合型”人才，推動基本醫療業務和基本公共衛生服務能力不斷提升。

二是探索專科化發展路徑，“一院一品一特色”初顯成效，如梧桐中心衛生院依托當地600余人敬老院的區域優勢，設立“頤康苑”，為當地老年人為主的群眾提供中醫特色、現代康復相結合的醫療、預防、康復、保健等服務，打造了全省“醫養結合”樣板；高陽衛生院設立精神衛生科病區，打造孝義市精神專科醫院、全市精神衛生中心；勝溪湖分院設立肛腸病區，打造肛腸專科醫院；中陽樓社務衛生服務中心中醫康復、慢病管理深受歡迎；下堡、兌鎮兩個衛生院則在創傷救治方面優勢凸顯；基層醫療機構“下轉患者接得住”水平不斷提升。

三是醫防融合關口前移，成立了全市慢病管理中心，引進北醫三院汪濤教授慢病管理體系，組建了“高血壓、糖尿病、腦卒中后遺癥、精神病”四個市級課題組和68個基層服務團隊，對全市17000名慢性病患者進行全周期、精細化、規范化管理，并與公共衛生服務、家庭醫生簽約高度融合，各項健康信息在原有公共衛生服務數據的基礎上進一步細化、完善，形成了高效覆蓋的慢病患者電子“活檔”，完成了跨醫療機構的醫護團隊共同維護的健康檔案，血壓達標率由48%上升至65%，空腹血糖達標率上升5%左右，“日常管理在基層、規范指導靠專科、大病治療到市級”的分級服務新模式正在建立完善。

—— 信息跟著患者跑，群眾看病就醫獲得感持續改進。

“醫改是否有成效，群眾感受最重要”。醫療集團投資3000萬元加快推進信息化建設，努力增強人民群眾看病就醫感受。市級醫療機構全面接入健康山西預約診療平臺，群眾足不出戶可以實現在線預約專家、支付費用、查看檢查檢驗結果；門診實行“就診一卡通”，患者可直接刷卡掛號、檢查、治療、打印檢查報告、查詢費用，免去反復排隊劃價交費等不便。市鄉兩級全面開展互聯網門診、遠程會診、超聲指導、遠程心電、檢驗送檢等服務，市級醫院對基層實行業務在線實時指導，實施家庭醫生互聯互通和在線監管。人民醫院互聯網醫院建成投用，可為群眾提供網上健康咨詢、預約掛號、預約體檢、檢查檢驗結果查詢、住院費用查詢、慢病續方、藥品配送等診前、診中、診后、線上線下一體化醫療服務，并通過了山西省衛健委電子病歷應用水平四級評審，“信息多跑路，群眾少跑腿”讓群眾求醫問藥更加方便快捷，看病就醫獲得感持續改善。

一體化以來，實現了“五升三降”。“五升”即醫保實際補償比例提升，住院平均補償比例不低于75％，普通門診補償比例不低于80%，腎功能衰竭尿毒癥期透析費用補償比例為90%；市域內患者下轉人數逐年提升（附表3）；集團醫療服務人次逐年提升（附表4），2019年診療人次同比增長7.3%，出院人次同比增長6.1%，其中基層診療人次同比增長15.7%；群眾健康素養提升了3.4%；家庭醫生服務從數量向質量轉變提升。“三降”即居民自付費用下降至32.8%；患者外轉率逐年下降，縣域內就診率達到90.8%，基層就診率達65.9%（附表5）；基層慢性疾病患病率下降2.8%；黨和政府得民心、人民群眾享實惠、投入保障可持續、健康事業得發展的改革目標正在逐步實現。

特別是在此次抗擊新冠肺炎疫情中，醫療集團充分發揮整合型醫療衛生服務體系在制度集成、資源共享、組織動員、統籌協調、醫防融合等方面的優勢，構筑了高效聯通、市鄉村三級一體聯動的戰“疫”防護網。

一是“三加強、三確保”，即加強定點醫院、定點醫生、基層醫護工作力量，確保發熱患者第一時間開展診斷、第一時間得到救治、第一時間進行轉診。引進北京天壇醫院、解放軍總醫院新冠病毒肺炎CT影像人工智能遠程輔助診斷系統，實現了人工智能快速診斷新冠肺炎。共收治確診病例3名、疑似病例1名，全部安全轉至定點醫院，已全部康復出院。

二是“雙下沉”、“雙輸送”。人力、物資“雙下沉”：全市17個鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心成為17支防控疫情的“一線部隊”，發揮了“崗哨兵”作用；市衛健局下達“基層保供”指令，醫療集團緊急調撥18000余只口罩、50套防護服以及消毒用品分配到基層單位，統一做好防護、消殺、檢測，保障了基層醫護人員安全。信息、技術“雙輸送”：集團內統一信息，分層培訓，正確分析研判形勢，精準實施防控措施，確保了全市發熱病人的“速診速轉速收”。市鄉兩級遠程診療全面啟動，協助鄉鎮醫院排查病例，有效解決了鄉鎮醫院診療技術、人力資源緊缺等問題，做到了互聯互通。醫療集團在打贏縣域疫情防控阻擊戰中實現了組織有力、協調有方、分診有序、隔離有度、防控有效，切實發揮了主力軍的作用。  (作者：山西省孝義市衛生健康和體育局 系統黨委委員、醫改辦副主任曹雁冰)

黨的十九大提出“實施健康中國戰略”，其中，縣域醫共體成為推進分級診療和健康中國建設的有力抓手。國家衛生健康委《關于推進緊密型縣域醫療衛生共同體建設的通知》、《關于開展緊密型縣域醫療衛生共同體建設試點的指導方案》直指2020年初步建成“以健康為中心”、優質高效的整合型醫療衛生體系， 更好的推動分級診療制度建設。

作為全國縣域經濟百強縣、國務院醫改激勵表揚縣、全國公立醫院改革示范市以及全省一體化改革示范市，孝義市委、市政府在推動經濟社會發展的同時，將醫改擺在促進經濟社會發展和構建文明幸福城市的優先地位，統籌兼顧，循序漸進，探索了建立新型縣域醫療衛生服務體系、解決群眾看病就醫難題的改革之路。

2017年5月13日孝義市醫療集團成立以來，厘清了“市委政府辦醫主體、衛體局行政管理和行業監管、醫療集團自主管理”三方責任清單，實行“一個法人”架構下行政、人員、財務、業務、績效、藥械“六統一”管理。經過三年的積極實踐，以建立適應群眾健康服務需求的醫療衛生服務體系和運行機制為導向，持續推動制度創新、提質增效，縣級醫院服務能力顯著提升，基層醫療機構發展活力倍增，醫防一體化慢病管控成效初顯，群眾看病就醫獲得感不斷增強，構建了“市鄉一體、以鄉帶村、分工協作、協調聯動”的醫療衛生服務新體系和分級診療新秩序，打造了縣域綜合醫改的“孝義范式”。

具體思路是：一提升（提升市域內醫療機構服務能力）、雙引導（醫保政策引導、健康理念宣傳引導）、雙規范（規范雙向轉診制度、規范分級診療考核），注重規范慢病管理助推分級診療工作，大力推行全科醫生簽約服務，大幅提高骨干全科醫生待遇，建立完善醫療集團資源統一配置和人才流動機制，充分調動醫務人員參與醫改的積極性，加快實現“監督考核制度化、雙向轉診普及化、就醫秩序規范化、資源利用最大化”目標。

—— 聯上帶下強自身，縣級醫療機構服務能力持續提升。

“醫改強不強，服務能力是保障”。一是服務體系日趨完善。三甲規模800張床位的市中心醫院于已經奠基開工；三乙規模500張床位的市中醫院新建項目確定選址并組織專家論證，鋪開醫技樓招標工作；二甲規模100張床位的市兒童醫院完成改并投入運行；市人民醫院成功創建“三級綜合醫院”，深化與國內、省內知名院校合作，提升專科服務能力。強化市中醫院龍頭作用，提升鄉鎮衛生院“中醫館”和標準化中醫科服務能力，打造“中醫藥強市”。市兒童醫院借省婦幼保健院幫扶東風，以婦幼專科專病治療、完善婦保兒保服務鏈條和特色科室建設為切入點和突破口，組建專業團隊，提升婦幼健康保障能力。

二是學科建設持續發力。集團強化學科建設，加大一級學科及二級專業組在人員配備、設備購置、經費投入、教育培訓等方面的建設力度，構建龍頭學科、重點專科、特色專業三級學科體系，新建了呼吸科、腫瘤科、內分泌科、重癥醫學科、精神衛生科、血液凈化室，特別是四個中心（胸痛、卒中、創傷急救、腔鏡中）和四個重癥（ICU、CCU、神經內科重癥、新生兒重癥）專科能力建設取得了顯著成效。目前，共有省評縣級重點專科4個，市級重點專科2個，縣級重點專科4個，成功創建了“中國基層胸痛中心”、“國家示范卒中防治中心”、“全國慢性氣道疾病管理示范單位”、“ 基層糖尿病結構化治療與教育示范中心”，是全國神經系統疾病專科聯盟成員單位中唯一一所縣級醫院。

三是接好“上級醫院幫扶、遠程醫療、專科聯盟”三支天線。市人民醫院掛牌山西白求恩醫院孝義分院，并與省人民醫院、省心血管病醫院、省腫瘤醫院等建立專科聯盟，與北京天壇醫院、宣武醫院、安貞醫院、西安唐都醫院等建立協作幫扶，中醫院發揮中醫特色，積極創建山西中醫藥大學非直屬附屬醫院，兒童醫院掛牌省兒童醫院孝義分院，打造服務全市、輻射周邊的婦兒醫療高地。

四是新技術不斷拓展。市級醫院開展了3D腹腔鏡、胸腔鏡、宮腔鏡、心臟支架置入、冠脈溶栓、血栓抽吸、顱內毛細胞型細胞瘤切除等新技術211項（附表1），出院患者三四級手術占比逐年提高（附表2），達到了縣級綜合醫院服務能哭推薦標準的“優秀”比例，看大病、解難癥水平明顯提升。開展科研項目2項，申報國家專利2項，是山西醫科大學汾陽學院教學醫院中唯一一所縣級醫院，科研教學水平顯著提升。2018年人民醫院被山西省衛健委核定為三級綜合醫院，并入選香港艾力比中國醫院競爭力排行榜縣級醫院500強。

—— 一院一品一特色，基層醫療機構發展活力持續激發。

“醫改行不行，主要看基層”。一是下沉優質醫療資源，市級醫療機構專家團隊定期下鄉幫扶，指導鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心開展適宜診療技術和一類、二類手術300余臺次，開辦公衛、慢病管理、急救技能、中醫藥服務等專科培訓班10期13班600余人次，幫助基層培養“復合型”人才，推動基本醫療業務和基本公共衛生服務能力不斷提升。

二是探索專科化發展路徑，“一院一品一特色”初顯成效，如梧桐中心衛生院依托當地600余人敬老院的區域優勢，設立“頤康苑”，為當地老年人為主的群眾提供中醫特色、現代康復相結合的醫療、預防、康復、保健等服務，打造了全省“醫養結合”樣板；高陽衛生院設立精神衛生科病區，打造孝義市精神專科醫院、全市精神衛生中心；勝溪湖分院設立肛腸病區，打造肛腸專科醫院；中陽樓社務衛生服務中心中醫康復、慢病管理深受歡迎；下堡、兌鎮兩個衛生院則在創傷救治方面優勢凸顯；基層醫療機構“下轉患者接得住”水平不斷提升。

三是醫防融合關口前移，成立了全市慢病管理中心，引進北醫三院汪濤教授慢病管理體系，組建了“高血壓、糖尿病、腦卒中后遺癥、精神病”四個市級課題組和68個基層服務團隊，對全市17000名慢性病患者進行全周期、精細化、規范化管理，并與公共衛生服務、家庭醫生簽約高度融合，各項健康信息在原有公共衛生服務數據的基礎上進一步細化、完善，形成了高效覆蓋的慢病患者電子“活檔”，完成了跨醫療機構的醫護團隊共同維護的健康檔案，血壓達標率由48%上升至65%，空腹血糖達標率上升5%左右，“日常管理在基層、規范指導靠專科、大病治療到市級”的分級服務新模式正在建立完善。

—— 信息跟著患者跑，群眾看病就醫獲得感持續改進。

“醫改是否有成效，群眾感受最重要”。醫療集團投資3000萬元加快推進信息化建設，努力增強人民群眾看病就醫感受。市級醫療機構全面接入健康山西預約診療平臺，群眾足不出戶可以實現在線預約專家、支付費用、查看檢查檢驗結果；門診實行“就診一卡通”，患者可直接刷卡掛號、檢查、治療、打印檢查報告、查詢費用，免去反復排隊劃價交費等不便。市鄉兩級全面開展互聯網門診、遠程會診、超聲指導、遠程心電、檢驗送檢等服務，市級醫院對基層實行業務在線實時指導，實施家庭醫生互聯互通和在線監管。人民醫院互聯網醫院建成投用，可為群眾提供網上健康咨詢、預約掛號、預約體檢、檢查檢驗結果查詢、住院費用查詢、慢病續方、藥品配送等診前、診中、診后、線上線下一體化醫療服務，并通過了山西省衛健委電子病歷應用水平四級評審，“信息多跑路，群眾少跑腿”讓群眾求醫問藥更加方便快捷，看病就醫獲得感持續改善。

一體化以來，實現了“五升三降”。“五升”即醫保實際補償比例提升，住院平均補償比例不低于75％，普通門診補償比例不低于80%，腎功能衰竭尿毒癥期透析費用補償比例為90%；市域內患者下轉人數逐年提升（附表3）；集團醫療服務人次逐年提升（附表4），2019年診療人次同比增長7.3%，出院人次同比增長6.1%，其中基層診療人次同比增長15.7%；群眾健康素養提升了3.4%；家庭醫生服務從數量向質量轉變提升。“三降”即居民自付費用下降至32.8%；患者外轉率逐年下降，縣域內就診率達到90.8%，基層就診率達65.9%（附表5）；基層慢性疾病患病率下降2.8%；黨和政府得民心、人民群眾享實惠、投入保障可持續、健康事業得發展的改革目標正在逐步實現。

特別是在此次抗擊新冠肺炎疫情中，醫療集團充分發揮整合型醫療衛生服務體系在制度集成、資源共享、組織動員、統籌協調、醫防融合等方面的優勢，構筑了高效聯通、市鄉村三級一體聯動的戰“疫”防護網。

一是“三加強、三確保”，即加強定點醫院、定點醫生、基層醫護工作力量，確保發熱患者第一時間開展診斷、第一時間得到救治、第一時間進行轉診。引進北京天壇醫院、解放軍總醫院新冠病毒肺炎CT影像人工智能遠程輔助診斷系統，實現了人工智能快速診斷新冠肺炎。共收治確診病例3名、疑似病例1名，全部安全轉至定點醫院，已全部康復出院。

二是“雙下沉”、“雙輸送”。人力、物資“雙下沉”：全市17個鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心成為17支防控疫情的“一線部隊”，發揮了“崗哨兵”作用；市衛健局下達“基層保供”指令，醫療集團緊急調撥18000余只口罩、50套防護服以及消毒用品分配到基層單位，統一做好防護、消殺、檢測，保障了基層醫護人員安全。信息、技術“雙輸送”：集團內統一信息，分層培訓，正確分析研判形勢，精準實施防控措施，確保了全市發熱病人的“速診速轉速收”。市鄉兩級遠程診療全面啟動，協助鄉鎮醫院排查病例，有效解決了鄉鎮醫院診療技術、人力資源緊缺等問題，做到了互聯互通。醫療集團在打贏縣域疫情防控阻擊戰中實現了組織有力、協調有方、分診有序、隔離有度、防控有效，切實發揮了主力軍的作用。  (作者：山西省孝義市衛生健康和體育局 系統黨委委員、醫改辦副主任曹雁冰)