新華社北京12月10日電 題：門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算如何辦理？國家醫(yī)保局給出明確回答

新華社記者彭韻佳

聚焦1.25億跨省流動(dòng)人口的就醫(yī)結(jié)算需求，跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算正在有序推進(jìn)，這將進(jìn)一步方便跨省異地工作、居住的群眾看病和費(fèi)用報(bào)銷。

門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算如何辦理？哪些渠道可以辦理？在10日舉行的國務(wù)院政策例行吹風(fēng)會(huì)上，國家醫(yī)保局有關(guān)負(fù)責(zé)人介紹了相關(guān)情況。

門診和住院費(fèi)用的跨省直接結(jié)算政策相同

“目前，門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算服務(wù)已經(jīng)覆蓋了97.6%的統(tǒng)籌區(qū)和12萬家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。”國家醫(yī)保局副局長李滔介紹，91.7%的縣都有一家以上的聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，門診累計(jì)結(jié)算突破1000萬人次。

據(jù)介紹，門診費(fèi)用和住院費(fèi)用在跨省直接結(jié)算政策上是相同的：就醫(yī)地目錄，參保地政策，就醫(yī)地管理。具體可以解釋為：

就醫(yī)地目錄——跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算時(shí)，原則上執(zhí)行就醫(yī)當(dāng)?shù)匾?guī)定的支付范圍及有關(guān)規(guī)定，包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目以及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)等都是按照就醫(yī)地的政策執(zhí)行；

參保地政策——醫(yī)保基金的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額報(bào)銷政策執(zhí)行參保地的政策；

就醫(yī)地管理——參保人跨省就醫(yī)時(shí)要遵循就醫(yī)地服務(wù)和管理規(guī)定，就醫(yī)地的經(jīng)辦人員為異地人員提供和本地參保人相同的經(jīng)辦服務(wù)。

簡單來說，跨省異地就醫(yī)時(shí)，醫(yī)保哪些能報(bào)要按照就醫(yī)地的規(guī)定，但是報(bào)銷比例是多少、最高能報(bào)多少要按照參保地的規(guī)定。同時(shí)，就醫(yī)地要為參保人提供相應(yīng)服務(wù)。

在流程方面，門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算需要先進(jìn)行備案。參保人可以通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)App和國家異地就醫(yī)備案小程序等進(jìn)行辦理，無需回參保地。

備案后，患者可以查詢參保地規(guī)定，在就醫(yī)地選擇跨省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。然后，在入院辦手續(xù)、出院結(jié)算或者在門診收費(fèi)窗口結(jié)算時(shí)，參保人持原來的社保卡或醫(yī)保電子憑證進(jìn)行直接結(jié)算。

“裝在口袋里的醫(yī)保營業(yè)廳”

“目前跨省異地就醫(yī)人員越來越多，實(shí)時(shí)結(jié)算覆蓋范圍也越來越廣，這對信息化的支撐要求也越來越高。”國家醫(yī)保局規(guī)劃財(cái)務(wù)和法規(guī)司司長王文君介紹，近年來信息化建設(shè)工作正不斷推進(jìn)，為老百姓提供“裝在口袋里的醫(yī)保營業(yè)廳”“搬到家里的醫(yī)保服務(wù)點(diǎn)”。

“目前，國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)App實(shí)名用戶數(shù)已經(jīng)達(dá)到了1.7億。”王文君介紹，國家醫(yī)保局開發(fā)了國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)App，以及國家異地就醫(yī)備案小程序，同時(shí)也建設(shè)了國家醫(yī)保服務(wù)網(wǎng)廳，并與全國一體化政務(wù)服務(wù)平臺(tái)互聯(lián)互通，為群眾提供便捷高效的跨省異地就醫(yī)服務(wù)。

此外，國家醫(yī)保局還依托生物特征識別、親情賬戶等模塊，提供刷臉辦理、親屬代辦等醫(yī)保服務(wù)，并且對國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)App進(jìn)行大字版的適老化改造。

隨著“碼時(shí)代”的到來，國家醫(yī)保局也為每一位參保人賦予了電子身份標(biāo)識——醫(yī)保電子憑證，可以全國、全渠道辦理所有醫(yī)保業(yè)務(wù)，有效提高醫(yī)保業(yè)務(wù)的辦理效率，進(jìn)一步打通醫(yī)保服務(wù)的“最后一公里”。

王文君說，目前，醫(yī)保電子憑證全渠道激活授權(quán)用戶數(shù)已超過9.7億，接入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)超34萬家，定點(diǎn)零售藥店超37萬家。

加強(qiáng)異地就醫(yī)結(jié)算基金監(jiān)管

李滔介紹，隨著跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算量越來越大，國家醫(yī)保局進(jìn)一步加強(qiáng)異地就醫(yī)結(jié)算的基金監(jiān)管。

“跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算，是把傳統(tǒng)的線下手工報(bào)銷轉(zhuǎn)變?yōu)榫€上的信息化辦理。”李滔說，一方面，線上產(chǎn)生的費(fèi)用以及結(jié)算數(shù)據(jù)都可以通過網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行存儲(chǔ)；另一方面，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)等數(shù)據(jù)的線上留痕，過程與結(jié)果數(shù)據(jù)可以便捷準(zhǔn)確地調(diào)取，這都為異地就醫(yī)結(jié)算基金的有效監(jiān)管奠定了數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。

此外，國家醫(yī)保局進(jìn)一步壓實(shí)了就醫(yī)地的監(jiān)管責(zé)任，即就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不僅要對本地參保人進(jìn)行管理，還要對跨省異地就醫(yī)人員進(jìn)行統(tǒng)一管理，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確立、醫(yī)療信息記錄、醫(yī)療行為監(jiān)管以及醫(yī)療費(fèi)用審核等方面，都要提供與本地參保人相同的服務(wù)和管理。

“近年來，我們將跨省異地就醫(yī)作為醫(yī)保基金監(jiān)管專項(xiàng)工作之一。”李滔說，具體舉措包括，通過參保地和就醫(yī)地協(xié)同核查日常監(jiān)管，定期分析跨省異地就醫(yī)結(jié)算數(shù)據(jù)，移交疑似違規(guī)案件至相關(guān)省份進(jìn)行核查處理，探索建立跨區(qū)域協(xié)查工作機(jī)制；依托醫(yī)療保障智能審核系統(tǒng)，對就醫(yī)行為和費(fèi)用進(jìn)行智能審核和監(jiān)管；會(huì)同公安部一起，重點(diǎn)對假病人、假病情、假票據(jù)“三假”行為進(jìn)行嚴(yán)厲打擊等。