醫養結合的需求

這里是位于北京市豐臺區的一家養老機構。每天早晨，老人們都會聚集在多功能廳做活動，看上去，這里和普通的養老院沒有什么不同。但就在同一個院的另一棟小樓里，卻是不同的場景。

在這家養老機構里，這棟小樓叫“護理院”，又被稱為“醫療區”，它與后面的“護養院”，也就是“養老區”，相隔大約五十米，護養院和護理院，共同構成了這家康助養老機構。形象來說，護養院更像是傳統意義上的養老院，而護理院更像是一個獨立的小醫院，它是經過批復的專業醫療機構，有專業的醫療設施和醫護人員。護理院里的老人，大多高齡且患有重病。

陳麗紅，是這里的護士長。此時，陳護士長正在為一位因腦梗失能的危重患者做應急處理。因為這位老人無法自主排尿，陳護士長在請示了大夫之后，為老人插了尿管。

陳護士長原先在豐臺醫院的急診工作，也跑過120。2018年退休之后，她來到康助養老機構，在護理院擔任護士長。護理院里住著的有護養院里過來的老人，也有來自院外的老人，他們中有不少都是因為需要長期專業的醫療護理而找到了這里。

王國慶和賈桂敬是老人王玉珍的兒子和兒媳。王玉珍今年85歲，十多年前確診了膀胱癌，做了手術，但四年前又再度復發。針對老人目前的情況，很重要的一個治療方式就是持續膀胱沖洗。

王國慶說，原先他們是帶著老人，一個月去醫院換一次尿管，也是由醫院來做膀胱沖洗。但在2021年5月，老人因為胯骨摔傷，臥床不起，在醫院治療了一個月后，回到家中靜養。而由于摔傷引起尿道出血量增加，膀胱沖洗由之前的一個月一次變成了24小時不間斷。雖然醫院也教給了家屬做膀胱沖洗的方法，但這還是讓王國慶兩口子犯了難。

因為骨折的急性治療期已過，醫院不能長待，而可以長時間住院的醫院的老年科又沒有病床，附近的醫院也沒有能上門的醫生。在這種情況下，王國慶和賈桂敬想到了去找養老院，但很多養老院又沒有專業的醫療設施和人員。直到找到這家有護理院的養老機構，他們才徹底舒了一口氣。

王雪蓮大夫是王玉珍老人的主治醫生，也是這家護理院的內科主任。王大夫有三十多年的社區醫院診療經驗，2016年退休后來到康助養老機構的護理院工作。王大夫帶我們來到護理院的搶救室，在這里我們見到了不少專業醫療設備，也看到了吸氧、吸痰、膀沖、監護、胃管、尿管等專業醫療護理。

王大夫介紹，這座護理院是按照一級醫院的標準建立的，同時還配備了放射、B超、化驗等科室，并在2012年通過了衛健部門的審批。而這樣的護理院，其實在養老機構中并不多見。相較于機構設置標準更高、科室及人員配置更豐富的護理院，大多數醫養結合的養老機構配備的只有醫務室。我們在康助養老機構也看到有醫務室的門診，這里設有內科、外科、康復科、口腔科等科室，可以對院內老人進行健康指導和用藥指導，藥房也可以滿足老人的基本開藥需求。但是在康助養老機構院長于安安看來，要真正滿足老人的醫療需求，醫務室還不夠。

于院長認為，要辦好一家養老機構，充分滿足老人的需求，醫療的保障是必不可少的。近年來，推進醫養結合，加快老齡事業和產業發展已成趨勢，國家出臺了多項醫養結合的鼓勵政策，各地也開展了形式多樣的探索。北京市民政局副局長李紅兵向我們談到，老人對于醫養結合的需求已經越來越迫切了。

李紅兵：這個醫療服務，在六七年前它就開始凸顯出來，但是真正被重視應該是四五年前。那么如果它不能在這個機構的常態當中處于一個支撐的位置、保障的位置，那么它在提供服務的時候，老年人心里沒有底，他最后就不會選擇你這里來。

所謂醫養結合的機構，有的是在醫療機構里舉辦養老機構，也就是“醫辦養”；有的是在養老機構里舉辦醫療機構，也就是“養辦醫”；有的是醫療機構與養老機構簽約合作，由醫療機構為養老機構提供醫療服務等等。康助養老機構的模式就屬于“養辦醫”。而“養辦醫”應該怎么辦才是老人需要的？我們在康助護養院里與幾位老人和家屬聊了聊。

權麗霞是老人權建祥的女兒。權大爺今年93歲，來康助護養院已經5年了。剛來的時候，權大爺因為胯骨骨折臥床一整年，后來經過康復訓練，逐漸可以緩慢行走。但因為兒時受傷導致腳部變形，以及丹毒引起的腳部紅腫疼痛，權大爺下肢依然行動不便。此外，和許多高齡老人一樣，他還經常會因為感冒咳嗽引發肺部感染。一旦需要治療，老人就會從后院的護養院被移到前院的護理院。

小病可以及早發現、及時介入治療，大病可以在院內急救或者快速轉診到上級醫院，這是多數老人家庭看重的需求。我們在護養院里采訪時發現，即便是對于那些還沒有失能的老人，他們在選擇養老院時也是最在乎醫療條件。

這位薛奶奶今年87歲，身邊有一個兒子，今年也已經64歲了。為了不給兒子添麻煩，薛奶奶在82歲那年，自己找到了這家養老院。

在護養院里，薛奶奶是曾經被轉診到上級醫院急救，也有不少老人是在院內急救的，而這種情況通常是因為要搶急救的黃金時間。

除了日常的巡查轉診、院前急救和慢病管理，院長于安安說，養老機構里的醫養結合，還有一個更深層次的需求。

于安安：我理解的醫養結合，最后一段的這個才是重中之重。因為如果說一個失能老人臥床之后，大概兩三年，其實他可能就會進入一個臨終的狀態。那么這段誰管、怎么管？那他一定要轉到專業的醫療機構去開展這個服務，養老機構是承擔不了這個風險，或者是照護的專業性是達不到的。所以說針對重癥老人，一定是有專業的醫生護士進行指導，那么指導的過程當中有問題能處置，那么發生危險了能救治，需要轉的時候，那么我們能節省成本，把我們所有的這個日常的病例記錄，第一時間交給轉診的上級醫院。

于安安表示，目前住在護理院里的老人，很多都是預期生命周期低于六個月的重癥老人。因此，護理院在已有功能的基礎上，還要向臨終關懷、安寧療護的方向拓展。

他叫李永和，85歲，從59歲起先后經歷過五次腦梗。老人在四年多前來到康助養老機構，原先住在護養院里。在近一年的時間里，老人因為第四次和第五次腦梗發作，住到了護理院。2021年10月22日，我們得知老人因肺部感染離世。

王大夫告訴我們，對于癌癥或者慢病終末期的臨終老人，護理院主要采取的方式是對癥治療。

一家設有護理院的養老機構，老人們和他們的親屬，因為不同的情況而來，在采訪中我們也感受到了他們迫切需要這樣的養老機構。但我們同時也發現，護理院的樓上樓下共50張床位，目前只住了10個人，這又是什么原因呢？

養老機構的難題

院長于安安說，目前在康助養老機構，老人在醫務室門診看病治療的費用都可以報銷，但如果住到護理院，各方面的治療費用就得自己承擔。因為沒有醫保，護理院沒有人來，也就難以生存下去。于是多年來，于安安一直都是用護養院的收入來養著護理院；同時，護養院也可以利用護理院的資源為老人服務。但即便如此，于安安表示，成本依然很高。

針對康助養老機構目前的情況，我們詢問了北京市的衛健部門。

北京市衛生健康委老齡健康處處長 丁衛華：康助的養護院它是非常有特色的一家醫養結合機構，它是內設的醫務室，還具有醫保資質，同時它舉辦了這個護理院，能夠為入住的老人提供醫療服務、養老服務，同時對于一些重病的或者需要安寧療護服務的老人，也能提供相應的服務。

記者：您覺得他們碰到的現實問題是什么？

丁衛華：應該說康助的形式也體現了這個醫養結合發展的一些問題，比如說它的內設醫務室是有醫保的，它的護理院沒有醫保資質，所以就限制了開展醫療服務的內容和覆蓋的范圍。醫療機構如果沒有醫保的話，特別是對這樣的一些機構，還是發展是有些困難的，因為付費都要自主付費。

衛健部門同時強調，并不是所有的養老機構都適合發展護理院，醫養結合需要根據實際情況，多途徑解決。

丁衛華：我們從全(北京)市的情況看，200家的醫養結合機構，絕大多數還是設立的是醫務室，這里占到了將近170多家。醫養結合的設定形式，應該說要根據這個養老機構的規模和實際來設置醫療機構。規模比較小的養老機構，因為舉辦醫療機構相對來說成本還是比較高的，所以我們就建議采取其他的形式來提供醫養結合服務。不是所有的養老機構都要舉辦醫療機構，要看自己的實際情況。

記者：比如說如果您要提供方案的話，會有幾種形式可以供他們選擇？

丁衛華：醫辦養、養辦醫，然后還可以和我們的社區衛生服務機構、周邊的一二級醫院來采取簽約合作的形式。另外也可以把它的醫療服務外包給相應的醫療機構。同時我們這兩年也在推進互聯網+醫療服務，還可以采取互聯網+的形式。所以關于醫養結合服務，我覺得我們要多途徑解決，不能搞一刀切。

像護理院這樣的專業醫療機構，在養老機構里是否能夠長久地辦下去，與養老機構的實力密切相關。因此，于安安一方面期待著醫保問題的解決，另一方面也在繼續拓展業務范圍。從2016年起，于安安在周邊的社區陸續建立了十家養老服務驛站。驛站所提供的服務項目中，最受歡迎的是老年餐桌服務和全托照料服務。

由于離社區近，兒女來看望老人很方便；同時，驛站的床位價格也比養老機構要低，因此，日托服務吸引了不少附近的老年人。此外，民政部門對于養老機構和養老驛站所給予的建設、運營等各方面的政策補貼，對康助養老機構也至關重要。

對康助養老機構來說，除了資金上的壓力，人力不足也是一大問題。目前在康助護理院工作的醫護人員，很多都是已經退休的，并沒有太多在職的年輕人愿意來這里工作。

除了要負責護理院的醫護工作，王大夫和陳護士長也會去護養院查房。在她們看來，在醫養結合的養老機構，醫生護士不能僅僅局限于住院治療的老人，而是應該把專業醫療貫徹到養老照護之中。

目前，護理院共有4名專職醫生和6名專職護士。作為專業醫護人員，他們一方面要發現問題、及早介入，一方面還要對護理員進行培訓，再加上原本就負責的護理院的醫護工作。人員少、任務多，身兼數職、分身乏術。

北京市近期發布的《北京市“十四五”時期老齡事業發展規劃》中明確提出“加強養老服務與醫療服務結合”，其中要“鼓勵大、中型養老機構內設醫療機構。鼓勵執業醫師依法依規到養老機構提供醫療健康服務。”

李紅兵：那么我們現在要通過這么樣幾件事來解決這樣的問題，一個是收入上的問題，現在我們正在來討論或者想要解決的，就是專業人才的崗位的支持和補貼的問題。另外一點，我們依然讓他從職業的成長體系上來講，他繼續能夠有臺階可以邁進，這個是我們跟醫療衛生部門，也是跟人力社會資源部門，要共同解決的一個事情。就是在這兒，他也能夠參與到原來的職稱的評定等等這些工作，能夠保證他對這個職業依然還是感到自身的成長。

除了醫保、資金和人力的問題，康助養老機構院長于安安表示，在“養辦醫”的過程中，她其實還有一個更深的困惑，那就是她理想中的醫養結合，在這個小院里還沒有實現。于院長的困惑，也反映出醫養結合一個更深的難點，那就是對于一些重癥或失能的老人，原本在兩種管理體系下的醫療機構和養老機構，如何才能真正做到結合呢？

李紅兵：我們希望在機構里頭，能夠把這樣兩個不同管理下的兩個行為，但是對于一個服務對象身上，讓它能夠更有效地銜接。老人在這樣的機構里面，在一張床上能夠同時連續地獲得照顧的服務、醫療護理的服務、醫療的治療。它是一種跨越，這種跨越難就難在了，它實際上跨越了一種體制，跨越了一種管理的門檻。因為一個是一個醫療機構，一個是一個養老機構，雖然在同一個院里頭，但由于它的管理體系的差異，有時候需要親兄弟明算賬。

丁衛華：因為我們這兩個機構，審批的內容是不一樣的，就是要求的不一樣，相對來說醫療機構要求更嚴格一些。它雖然叫醫養結合機構，實際上它是同時具備兩種資質的一個機構，而且是不同類的、不同性質的兩類的機構，還是要分部門來辦理的。

醫療作為一種更具專業性和風險性的行為，需要有更高的管理要求。因此目前，像康助這樣同時具備醫療資質和養老資質的醫養結合機構，在審批環節上需要分部門辦理，日常也要接受兩個不同職能部門的管理，適應兩套不同的要求和規范。但是，作為醫養結合的服務，服務的對象是同一個人、服務的過程也是連續的，但提供服務的主體卻因為分工和管理要求不同，角色上要分成不同的人，空間上也要分成不同的區域，導致“一張床”解決老人所有問題的想法無法得以實現。

李紅兵：從我們養的角度看醫，這是比較難的。簡單說是什么呢？你病了到醫院來，我醫院把所有醫院的醫療的環境，無菌的要求，所有的體系化的各種不同的護士安排，我都給你準備好，你來就行了。但如果你想在養老院，乃至如果你在你的家里，這里各種的風險，沒有像醫療機構里面已經做好了各種的屏障，使這些風險和隱患，盡可能小概率地發生。這個時候一個簡單的理念，變成一個具體的行動，它需要做很多體系性的建設。這是我們現在看到的醫養結合所面臨的重大的困境。這是深水區，因為這個時候，如果出了問題，一個是負責醫療的這樣一些我們的行業管理部門，你是否失職了，這邊(民政部門)你是否縱容了。因此從規避這些事情來講，真正到這個時候，是要找到一個真正解決的辦法。

記者：這樣說起來，要真正實現這個醫養結合，其實要克服的困難還很多，如果說它真的是一條河的話，其中有淺水區有深水區，那現在剛剛走到哪一步？

李紅兵：我想我們所有的政府部門，對這件事情上，是一定要去解決的，因為這是老百姓面臨的最大的這樣一個要求。加緊往前邁出這一步，能多往前邁一步的你就先走那一步，寧可把工作做重合了，但是不能讓它有空白了。先把它做到那兒，然后再不斷地去規范它。我們很多像康助這樣的機構嘗試去做出來了，然后康助它上面的豐臺的我們的衛健委，和豐臺的我們的民政部門，大家對這件事情上持一種審慎包容的態度，然后去支持它做這樣的探索，那么只不過它只是一個剛剛的起步。