新冠口服藥來了！“兩片兒見效”是不是夢？

全球首個(gè)獲批緊急使用的口服新冠藥物為美國默沙東的莫努匹韋，去年11月在英國獲得上市批準(zhǔn)，隨后美國輝瑞公司生產(chǎn)的新冠病毒治療藥物帕昔洛韋2021年12月22日在美國獲批緊急使用。這兩款藥物隨后也獲得了以色列、加拿大等多個(gè)國家的使用許可。我國原創(chuàng)新冠口服藥物VV116近日也在烏茲別克斯坦獲批上市。

深瞳工作室出品

采 寫：本報(bào)記者 張佳星

策 劃：劉 莉

有沒有想過，如果有了新冠特效藥，你會(huì)選擇打針還是吃藥？

針對(duì)新冠病毒特效藥的研發(fā)這兩年來正如火如荼地進(jìn)行。近期為疫情防控帶來信心的是小分子口服藥物——

2021年11月以來，口服的新冠藥物不時(shí)從幕后走向臺(tái)前。先是美國默沙東的莫努匹韋(Molnupiravir)和輝瑞的帕昔洛韋(Paxlovid)相繼獲批上市或緊急使用；緊隨其后，我國原創(chuàng)新冠口服藥物VV116也憑借優(yōu)秀的臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)于近日在烏茲別克斯坦獲批上市。

相比于大分子藥物(如注射用中和抗體藥物等)，小分子口服藥具有抗病毒效果直接、生產(chǎn)成本和用藥成本低、儲(chǔ)運(yùn)條件易滿足、服用方便等優(yōu)勢，因此被寄予終結(jié)疫情的厚望。

“目前感染新冠病毒的患者中，主要是輕中癥患者，他們占到85%以上，這些人如果能居家就用上小分子口服藥物進(jìn)行治療的話，不僅可以快速消滅病毒，還可以將傳染給其他人的風(fēng)險(xiǎn)降到最低，同時(shí)可以縮短隔離的時(shí)間，對(duì)改變我國現(xiàn)有的疫情防控策略可能會(huì)發(fā)揮重要作用。”國家應(yīng)急防控藥物工程技術(shù)研究中心研究員鐘武對(duì)科技日?qǐng)?bào)記者說，這對(duì)于整個(gè)疫情的防控更加有利。

“新冠藥物，尤其是可以在病程早期、在家中服用的口服藥物，將成為抗擊大流行和挽救生命的有力工具。”美國白宮首席醫(yī)療顧問安東尼·福奇如是說。

“一種易于給藥的口服抗病毒藥物將是我們治療武器庫的重要組成部分。”美國政府新冠肺炎響應(yīng)首席科學(xué)官大衛(wèi)·凱斯勒也反復(fù)強(qiáng)調(diào)口服藥的重要性。

“兩片兒見效”有可能嗎？

20世紀(jì)80年代，“兩片兒”的驅(qū)蟲藥廣告家喻戶曉。由于能讓種類繁多的寄生蟲“餓死”，小分子藥物腸蟲清(阿苯達(dá)唑)被列入世界衛(wèi)生組織基本藥物標(biāo)準(zhǔn)清單，從而成為最重要的基本健康藥物之一，即俗稱的“特效藥”。

對(duì)付寄生蟲，“兩片兒”清蟲，對(duì)付新冠病毒，有沒有可能“兩片兒”消滅病毒呢？新冠病毒口服特效藥也想達(dá)到類似的效果：吃藥后再測體內(nèi)的病毒載量，出現(xiàn)陡降或者壓根檢測不出來的情況。這可能嗎？

“一種藥物，是不是能夠口服，取決于它本身的化學(xué)性質(zhì)和生物學(xué)性質(zhì)。”鐘武解釋說，其中主要的衡量標(biāo)準(zhǔn)是生物利用度，如果口服方式影響藥物有效成分的吸收、代謝生物利用度很低就沒有辦法做成口服用藥。

換句話說，口服藥物到達(dá)體內(nèi)和病毒“作戰(zhàn)”，要經(jīng)過的路程和環(huán)境比注射更波折、也更復(fù)雜，比如該藥物需要“扛得過去”胃里的酸性環(huán)境、體內(nèi)的蛋白酶等，如果該藥物在與病毒“正面對(duì)戰(zhàn)”前就被消耗掉了，或者代謝成為另一種無活性物質(zhì)，它將無法成為口服用藥。

大名鼎鼎的瑞德西韋是難以成為口服藥的典型代表。2020年10月22日，美國食品藥品管理局(FDA)便批準(zhǔn)了吉利德公司的瑞德西韋用于治療新冠住院患者。與其他藥物緊急使用許可不同，瑞德西韋成為美國首個(gè)正式獲批的新冠治療藥物，也是迄今為止唯一在美國正式獲批的小分子藥物。

但口服瑞德西韋的生物利用度很低，只有2%左右，做成口服用藥很難發(fā)揮藥效，因此，只能做成注射液，直接注射進(jìn)入血液來發(fā)揮藥效。

注射使用對(duì)藥物的使用便利性產(chǎn)生了一定的限制。吉利德公司也意識(shí)到了這一點(diǎn)，開始探索通過霧化器的方式給藥，但仍沒有彌補(bǔ)其在便利性上與口服藥的巨大差距。

可見，在尋找口服的新冠特效藥時(shí)，醫(yī)藥領(lǐng)域不僅需要搞清作用機(jī)理，選擇不同的“進(jìn)攻點(diǎn)”阻遏病毒，還需要從最本質(zhì)的化學(xué)屬性上下功夫，研制出適應(yīng)全球大流行、易于大規(guī)模生產(chǎn)、易于大規(guī)模使用的藥物。

在多款以注射形式出現(xiàn)的中和抗體藥物獲批緊急使用之后，小分子口服新冠藥物姍姍來遲，也就不奇怪了。

全球首個(gè)獲批緊急使用的口服新冠藥物為美國默沙東的莫努匹韋，2021年11月在英國獲得上市批準(zhǔn)，隨后美國輝瑞公司生產(chǎn)的新冠病毒治療藥物帕昔洛韋于2021年12月22日在美國獲批緊急使用。這兩款藥物隨后也獲得了以色列、加拿大等多個(gè)國家的使用許可。

我國科研院所與企業(yè)聯(lián)合研發(fā)的新冠口服藥VV116于2021年12月30日在烏茲別克斯坦獲批上市，在國內(nèi)已經(jīng)獲批進(jìn)入臨床試驗(yàn)，預(yù)計(jì)年內(nèi)通過臨床試驗(yàn)后，有望下半年啟動(dòng)上市申請(qǐng)。

中國的“116”能否成黑馬？

相關(guān)研發(fā)單位披露，VV116在臨床前藥效學(xué)研究中有不錯(cuò)的表現(xiàn)。中國科學(xué)院上海藥物研究所研究員沈敬山等團(tuán)隊(duì)在腺病毒小鼠模型上的試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，口服VV116可使病毒滴度降低到檢測限以下，并顯著改善實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ蛣?dòng)物肺組織病理變化。

在模型小鼠身上的試驗(yàn)證明，VV116有成為特效藥黑馬的潛質(zhì)，服下后能大大降低體內(nèi)病毒的載量。

“上海藥物所作為主要研發(fā)力量研制的VV116，目前看比較有希望成為新冠治療的有效用藥。”鐘武表示了對(duì)這一國產(chǎn)小分子口服藥的信心，他解釋，VV116攻擊新冠病毒的基本原理與瑞德西韋相似，都是攻擊新冠病毒的核心酶，瑞德西韋在美國等地的臨床治療效果表明，這一藥物作用原理對(duì)新冠病毒是有效的，而且VV116更大的優(yōu)勢是做到了口服。

從原理而言，VV116靶向新冠病毒的聚合酶(RdRp，RNA依賴的RNA聚合酶)，通過破壞新冠病毒自我復(fù)制的流水線，“圍剿”病毒。

具體是怎么做到呢？作為新冠病毒的核苷類似物，VV116可以偽裝成一個(gè)病毒需要的核苷酸。病毒入侵后會(huì)在人體細(xì)胞內(nèi)“招募”各種生產(chǎn)物資，VV116偽裝“摻入”到關(guān)鍵的“零配件”核苷酸中，當(dāng)RNA聚合酶作為大的生產(chǎn)機(jī)器循環(huán)裝配新冠病毒時(shí)，VV116一進(jìn)入就會(huì)導(dǎo)致大機(jī)器“卡殼”，使得病毒自我復(fù)制的流水線“罷工”，無法在人體內(nèi)繁衍。

對(duì)病毒蛋白大機(jī)器的運(yùn)轉(zhuǎn)機(jī)理研究得越透，零件、齒輪拆分得越精細(xì)，那么小分子藥物“偽裝—進(jìn)入—卡殼”的效率越高。

2020年3月之前，由于缺乏新型冠狀病毒RNA聚合酶的三維結(jié)構(gòu)信息，核苷酸類似物如何精確靶向病毒RNA聚合酶的機(jī)制并不明確。

兩年來，中國科學(xué)家對(duì)于RNA聚合酶的運(yùn)轉(zhuǎn)機(jī)理做了細(xì)致剖析，可以說是“了如指掌”。我國饒子和院士團(tuán)隊(duì)持續(xù)對(duì)新冠病毒的RNA聚合酶及其復(fù)合物的精密結(jié)構(gòu)進(jìn)行解析，并不斷“拍下”其在“運(yùn)轉(zhuǎn)”過程中的高清“照片”，通過冷凍電鏡技術(shù)找到核心靶點(diǎn)，并闡明了相關(guān)藥物的作用機(jī)理以及副作用機(jī)理。例如，2021年刊《細(xì)胞》刊文稱，研究團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)了病毒竟可以通過“反式回溯”的方式對(duì)錯(cuò)配堿基和抗病毒藥物進(jìn)行“剔除”，這闡明了核苷酸類似物藥物(瑞德西韋)效果不良的分子機(jī)制。

基礎(chǔ)研究中的發(fā)現(xiàn)，幫助針對(duì)聚合酶的抗病毒藥物不斷優(yōu)化，將其“打磨”得越來越接近特效藥。

特效藥的研發(fā)需要不斷打磨、不斷改進(jìn)缺點(diǎn)。例如，此前由于瑞德西韋可能會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重副作用，世界衛(wèi)生組織曾評(píng)估不建議使用該藥物進(jìn)行治療。而VV116在保持了核苷酸類似物骨架的同時(shí)，在化學(xué)基團(tuán)的修飾和優(yōu)化中做了關(guān)鍵性的工作。一系列臨床前安全性評(píng)價(jià)實(shí)驗(yàn)顯示，VV116的安全性較好且無遺傳毒性。

“通過分子水平上的基團(tuán)改進(jìn)和優(yōu)化，VV116還解決了無法口服的問題。”鐘武解釋，VV116作為全新的核苷類似物小分子，口服以后不會(huì)被分解，能夠快速進(jìn)入血液，發(fā)揮抗病毒作用，大大提高了生物利用度，這一點(diǎn)是其核心優(yōu)勢。

“老藥新用”是另一條路？

除了專門針對(duì)新冠病毒努力研制新藥外，很多科學(xué)家也著力從老藥中尋找對(duì)抗新冠病毒的“佼佼者”。

在兩年前的疫情初期，我國在重大新藥創(chuàng)制國家科技重大專項(xiàng)支持的平臺(tái)上迅速篩選了大量原本用于治療其他疾病的“老藥”：法匹拉韋、磷酸氯喹、可利霉素等能在體外有效抑制新冠病毒的藥物脫穎而出。它們中有的在實(shí)踐中沒有展現(xiàn)出抗擊新冠病毒的實(shí)力，有的仍活躍在疫情防控一線，有的正在開展新適應(yīng)癥的臨床試驗(yàn)……

時(shí)至今日，在俄羅斯、土耳其、沙特、印度、泰國、老撾、越南……法匹拉韋片已經(jīng)獲批用于新冠治療，并在部分民眾中免費(fèi)發(fā)放。泰國網(wǎng)報(bào)道，泰國醫(yī)療廳廳長頌薩1月18日回應(yīng)媒體時(shí)表示，若患者病情出現(xiàn)變化，需盡快為其分配法匹拉韋。

但這些老藥對(duì)新冠的有效性卻始終未獲得學(xué)術(shù)界的普遍認(rèn)可。這又是為什么呢？

“以法匹拉韋為例，目前還缺乏符合雙盲、隨機(jī)對(duì)照這樣具有最高證據(jù)等級(jí)的循證證據(jù)。但不少開放性研究和回顧性研究表明法匹拉韋是有效的。”鐘武表示，在現(xiàn)實(shí)世界中，很多國家例如俄羅斯、沙特、土耳其、印度等在用法匹拉韋來治療新冠，效果也不錯(cuò)。

新冠疫情兩年來，老藥新用的例子不在少數(shù)。

對(duì)老藥新用的科學(xué)研究一直沒有停止過。

一種名為“千金藤素”的藥物最近也在學(xué)術(shù)界“火”了起來。兩年前中國科學(xué)家即發(fā)現(xiàn)其具有抗新冠病毒的高活性，兩年后，加拿大藥企終于開啟了臨床試驗(yàn)。

“千金藤素是一種用于治療白細(xì)胞減少癥的老藥，它在我們的篩選平臺(tái)上表現(xiàn)出比瑞德西韋等其他藥物更高的抗新冠病毒活性。”北京化工大學(xué)生命科學(xué)與技術(shù)學(xué)院院長、中國—世界衛(wèi)生組織新冠病毒溯源聯(lián)合研究專家團(tuán)隊(duì)動(dòng)物與環(huán)境組中方組長童貽剛說。

兩年以來，日本國立傳染病研究所、美國芝加哥大學(xué)研究團(tuán)隊(duì)等多個(gè)國際團(tuán)隊(duì)相繼證明了千金藤素的抗新冠能力。相關(guān)論文發(fā)表在了《科學(xué)》雜志上。

2021年最后一天，童貽剛實(shí)驗(yàn)室公號(hào)發(fā)布快報(bào)：加拿大藥企的千金藤素臨床試驗(yàn)計(jì)劃被美國FDA認(rèn)可。

“理論驗(yàn)證終于進(jìn)展為臨床實(shí)踐的檢驗(yàn)，進(jìn)一步的研發(fā)仍需要國家支持和有經(jīng)驗(yàn)、有實(shí)力的藥企主導(dǎo)。”童貽剛期待未來千金藤素的臨床試驗(yàn)結(jié)果能夠?yàn)槿祟悜?zhàn)勝新冠疫情找到“金鑰匙”。

令人欣喜的研究結(jié)果接二連三。“新老聯(lián)用”也是一種思路。一項(xiàng)有趣的最新研究表明，用“老藥”法匹拉韋和“新星”莫努匹韋的聯(lián)合治療，不僅讓60%的患病動(dòng)物檢測不到病毒，還阻止了密接動(dòng)物被感染。

循著丙肝“前車之轍”可行嗎？

尋找口服特效藥，還有一門招法叫循“前車之轍”。

新冠病毒是一種單股正鏈的RNA病毒(一種病毒類別)，那么之前人類對(duì)付的病毒里有沒有相同類型的呢？

還真有。如今已能被徹底治愈的丙型肝炎病毒就同樣是單股正鏈RNA病毒，兩種病毒從某個(gè)角度來看有點(diǎn)像，治丙肝的藥有沒有可能拿來治新冠呢？

國際不少學(xué)者發(fā)表了“丙肝藥物再利用治療新冠”的觀點(diǎn)，也有不少研究對(duì)比各種丙肝藥物的新冠療效。北京地壇醫(yī)院主任醫(yī)師蔡晧東在她的《丙型肝炎直接抗病毒藥能治療新冠肺炎嗎？》中介紹了國際的多項(xiàng)研究結(jié)果，表明不少抗丙肝病毒的藥物具有抗新冠的作用。

在重大新藥創(chuàng)制國家科技重大專項(xiàng)支持下，我國藥企歌禮自主研發(fā)的“姊妹藥”聯(lián)合使用方案，可以在12周內(nèi)通過全口服藥物的方式治愈丙肝。憑借在丙肝藥物方面的研發(fā)經(jīng)驗(yàn)，歌禮開展了兩個(gè)口服抗新冠病毒藥物ASC10和ASC11的研發(fā)。兩個(gè)新藥的作用機(jī)理與兩款已在美國獲批緊急使用的藥物一致，均作用于新冠病毒的核心酶，通過抑制酶的作用，降低病毒載量。

“歌禮研發(fā)的兩個(gè)抗新冠病毒化合物是全新的，與默沙東及輝瑞藥物不同。我們已經(jīng)申報(bào)多項(xiàng)化合物和用途專利。”歌禮相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，“我們的動(dòng)物試驗(yàn)數(shù)據(jù)顯示ASC10與默沙東的莫努匹韋相比有更好的生物利用度。”

循著丙肝特效藥“前車之轍”，新冠特效藥還會(huì)遠(yuǎn)嗎？

即將到來的口服藥價(jià)格幾何？

為了應(yīng)對(duì)日益嚴(yán)峻的新冠疫情，美國、歐盟等均部署了體量龐大的計(jì)劃，用以推動(dòng)藥物的研發(fā)、試驗(yàn)、生產(chǎn)、推廣。1月18日，輝瑞宣布擬在未來5年投資5.2億歐元加強(qiáng)生產(chǎn)，以實(shí)現(xiàn)2022年全球生產(chǎn)1.2億個(gè)療程新冠口服藥帕昔洛韋的目標(biāo)。

1月20日消息，默沙東與27家仿制藥制造公司簽訂協(xié)議許可供應(yīng)或仿制，為全球105個(gè)中低收入國家或地區(qū)生產(chǎn)及供應(yīng)莫努匹韋，其中包括5家中國企業(yè)。

那么即將到來的口服藥，價(jià)格幾何？

有資料分析，以美國政府52.9億美元訂購1000萬個(gè)療程來計(jì)算，輝瑞帕昔洛韋每個(gè)療程的價(jià)格高達(dá)529美元。以22億美元購買310萬療程莫努匹韋的價(jià)格計(jì)算，默沙東新冠口服藥莫努匹韋每個(gè)療程的價(jià)格約為700美元。盡管如此，這與發(fā)達(dá)國家注射用中和抗體藥物每劑2100美元的價(jià)格相比，已經(jīng)少了一大半。

我國的口服新藥VV116的價(jià)格目前沒有相關(guān)資料披露，但從成本上講，小分子藥物易于大規(guī)模生產(chǎn)，成本將大大低于中和抗體藥物。

除了記者前面提到的研發(fā)進(jìn)展，我國還有兩個(gè)口服新冠藥物備受關(guān)注——阿茲夫定和普克魯胺。資料顯示，真實(shí)生物的阿茲夫定已完成三期臨床試驗(yàn)，正在申請(qǐng)數(shù)據(jù)揭盲，預(yù)計(jì)2月份公布臨床數(shù)據(jù)；而開拓藥業(yè)的普克魯胺治療新冠非住院患者三期臨床試驗(yàn)中期分析沒有達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性，計(jì)劃調(diào)整臨床試驗(yàn)方案繼續(xù)推進(jìn)。

新藥研發(fā)進(jìn)程在過去以十?dāng)?shù)年為周期，在新冠大流行期間，包括藥用分子篩選、動(dòng)物試驗(yàn)、臨床前研究、臨床試驗(yàn)、上市申請(qǐng)審批等在內(nèi)的鏈條上的全部環(huán)節(jié)都被“上緊了發(fā)條”，各國投入的研發(fā)資源和研發(fā)力度前所未有。

以全球制藥產(chǎn)業(yè)百年來的經(jīng)驗(yàn)積累，對(duì)戰(zhàn)新冠病毒的突襲與善變，終止疫情或許用不了太久。