近1億人參加的“惠民保”已經(jīng)歷一個(gè)保單周期，有人認(rèn)為很實(shí)惠，有人認(rèn)為“賠付低于預(yù)期”

迭代升級(jí)的“惠民保”，如何實(shí)現(xiàn)更惠民？

專(zhuān)家表示，要精準(zhǔn)對(duì)接參保者需求、保證運(yùn)行的可持續(xù)性

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作為一種席卷全國(guó)的網(wǎng)紅保險(xiǎn)，“惠民保”由1.0版本向2.0版本進(jìn)階過(guò)程中，給百姓帶來(lái)更多期待。經(jīng)歷一個(gè)保單周期后，其運(yùn)行是否達(dá)到預(yù)期？百姓獲益多少？記者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，要保證價(jià)低、質(zhì)優(yōu)、利微的“惠民保”可持續(xù)發(fā)展，仍需多方共同努力。

“不限年齡、不限職業(yè)、無(wú)需體檢”“49元保一年，最高報(bào)銷(xiāo)200萬(wàn)元”……作為補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的一種形式，加之政府支持，被稱(chēng)為“惠民保”的城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)一經(jīng)推出就受到社會(huì)廣泛關(guān)注和大眾普遍歡迎，累計(jì)參保人數(shù)已近1億人。

自2015年深圳市試點(diǎn)推出第一款“惠民保”類(lèi)產(chǎn)品后，市場(chǎng)上已經(jīng)有上百種產(chǎn)品。近來(lái)，多地陸續(xù)對(duì)“惠民保”產(chǎn)品進(jìn)行迭代升級(jí)，朝著更加惠民的方向邁進(jìn)。

然而，在經(jīng)歷與參保者的“蜜月期”后，“惠民保”的參保率、賠付率、同質(zhì)化等問(wèn)題慢慢顯現(xiàn)出來(lái)，逐漸進(jìn)入“磨合期”與“調(diào)整期”。參保者期待產(chǎn)品升級(jí)完善，更好地滿(mǎn)足健康保障需求。

近1億人參加“惠民保”

“家里年逾八旬的老人也能參保，我們會(huì)考慮‘復(fù)購(gòu)’。”北京的尉女士對(duì)記者說(shuō)，去年9月，她為全家人購(gòu)買(mǎi)了“北京普惠健康保”，保費(fèi)為每人每年195元，保障期限為2022年1月1日至12月31日。雖然暫時(shí)沒(méi)有申請(qǐng)理賠的需求，她仍覺(jué)得這款產(chǎn)品非常實(shí)惠。

“惠民保”即城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，大多由地方政府主導(dǎo)或指導(dǎo)、商業(yè)保險(xiǎn)公司承保、消費(fèi)者自愿參保，具有投保門(mén)檻低、保費(fèi)低、保額高等特點(diǎn)。“北京普惠健康保”是北京地區(qū)的第三款“惠民保”類(lèi)產(chǎn)品，此前還有“北京城惠保”和“北京京惠保”。

近兩年來(lái)，“惠民保”在全國(guó)多地迅速鋪開(kāi)，投保費(fèi)用在20元至200元不等。數(shù)據(jù)顯示，截至2021年12月，全國(guó)27省份的200多個(gè)地級(jí)市推出上百種惠民保類(lèi)產(chǎn)品，累計(jì)參保人數(shù)近1億人。

“‘惠民保’對(duì)投保人無(wú)年齡要求、無(wú)職業(yè)要求、無(wú)健康告知，通常只要參加了當(dāng)?shù)蒯t(yī)保，就可以參保。”劉野是友邦保險(xiǎn)的一位保險(xiǎn)代理人，她向記者介紹說(shuō)，對(duì)年齡較大、無(wú)法參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、已經(jīng)發(fā)生既往癥的群體來(lái)說(shuō)，這項(xiàng)保障很友好。

記者梳理發(fā)現(xiàn)，歲末年初，多地“惠民保”正由1.0版本向2.0版本進(jìn)階。迭代后，在投保范圍、免賠額、保障責(zé)任等方面有所提升。“廣州惠民保”升級(jí)版擴(kuò)大了參保人群，在廣州市居住30天以上的異地醫(yī)保參保人也能參保；“春城惠民保”和“常州惠民保”均降低了免賠額；多地“惠民保”增加了特藥種類(lèi)，提供增值服務(wù)，“韶關(guān)市民保”的特藥種類(lèi)增至36種，“春城惠民保”特藥種類(lèi)增加了17種且有兩種罕見(jiàn)病用藥。

賠付情況多樣，標(biāo)準(zhǔn)不一

目前，多地“惠民保”已經(jīng)或即將經(jīng)歷一個(gè)完整保單周期，不少參保人有了理賠經(jīng)歷。

49歲的吳女士患有慢性心功能不全、肥厚性心肌病，去年7月因病情加重入院，住院期間花費(fèi)18.85萬(wàn)元，醫(yī)保(含大病)報(bào)銷(xiāo)了12.27萬(wàn)元。參保了“惠蓉保”的她，又獲賠3.7萬(wàn)元。“不僅保費(fèi)實(shí)惠，連續(xù)參保還能賠更多，以后會(huì)繼續(xù)參保。”吳女士說(shuō)。

但也有不少參保人表示，賠付額比想象的要少。“原以為醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)完的都能賠，實(shí)際上不是所有的自費(fèi)項(xiàng)目都能報(bào)”“肺結(jié)節(jié)手術(shù)花了十幾萬(wàn)元，只能賠7000多元”……一些參保者在投保一個(gè)周期后認(rèn)為自己獲得理賠的概率很低，續(xù)保意愿不強(qiáng)。

針對(duì)參保人的疑問(wèn)，有業(yè)內(nèi)人士指出，參保者應(yīng)對(duì)“惠民保”有正確的理解。“惠民保”雖然具有普惠性質(zhì)，但并非“全能”保障。它是銜接基本醫(yī)保的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，價(jià)格低廉，成本有限，為維持運(yùn)營(yíng)會(huì)設(shè)置一定的免賠額和有限的責(zé)任范圍，不能與商業(yè)保險(xiǎn)的保障范圍進(jìn)行比較。

《“惠民保”發(fā)展模式研究報(bào)告》顯示，“惠民保”產(chǎn)品的作用主要體現(xiàn)在對(duì)于高額醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償上，醫(yī)療費(fèi)用越高，保障能力越強(qiáng)。

為保證賠付率，多地在“惠民保”項(xiàng)目設(shè)計(jì)時(shí)都進(jìn)行了分析和測(cè)算，并不斷完善。2021年10月，浙江省醫(yī)保局、浙江銀保監(jiān)局聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)促進(jìn)共同富裕示范區(qū)建設(shè)的通知》，要求“惠民保”實(shí)際資金賠付要達(dá)到協(xié)議賠付率90%以上，待遇覆蓋面也要達(dá)到一定比例，并及時(shí)調(diào)整賠付責(zé)任和起付線，這也再次明確了它“保本微利”的經(jīng)營(yíng)理念。

行穩(wěn)致遠(yuǎn)，惠及更多參保者

價(jià)低、質(zhì)優(yōu)、利微的“惠民保”，其可持續(xù)發(fā)展問(wèn)題一直是各方關(guān)注的焦點(diǎn)。怎樣讓好政策行穩(wěn)致遠(yuǎn)，惠及更多參保者？專(zhuān)家認(rèn)為，保險(xiǎn)基于大數(shù)法則，只有“池子”夠大，風(fēng)險(xiǎn)分散才更有效。為此，應(yīng)首先保證參保率。

對(duì)外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)國(guó)家對(duì)外開(kāi)放研究院研究員、保險(xiǎn)學(xué)院副院長(zhǎng)孫潔認(rèn)為，如果年輕的健康人因得不到賠付降低續(xù)保動(dòng)力，反而一直是帶病人群積極續(xù)保，會(huì)導(dǎo)致賠付率不斷攀升，影響產(chǎn)品的長(zhǎng)期可持續(xù)運(yùn)行。為此她建議，要明確經(jīng)營(yíng)參與主體的資質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)，完善盈虧平衡補(bǔ)貼、跨區(qū)域服務(wù)和結(jié)算以及績(jī)效評(píng)估等機(jī)制，確保“惠民保”項(xiàng)目的長(zhǎng)期可持續(xù)經(jīng)營(yíng)。

為了鼓勵(lì)更多人購(gòu)買(mǎi)“惠民保”，實(shí)踐中，多地采取了用醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)支付保費(fèi)的辦法。中國(guó)社科院世界社保研究中心主任鄭秉文發(fā)現(xiàn)，開(kāi)通個(gè)人賬戶(hù)的地區(qū)，參保率較高，沒(méi)有開(kāi)通的地區(qū)參保率就比較低，最低的僅為0.8%。他建議，應(yīng)加大對(duì)“惠民保”的政策支持力度，允許和鼓勵(lì)使用職工醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)支付保費(fèi)，提高參保率。

此外，孫潔提醒道，在對(duì)賠付率和保障責(zé)任要求提高的同時(shí)，也要考慮到保險(xiǎn)公司的經(jīng)營(yíng)積極性問(wèn)題。她建議，構(gòu)建數(shù)據(jù)信息共享平臺(tái)，打通傳統(tǒng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、基本醫(yī)保和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之間的信息交互通道，為“惠民保”產(chǎn)品的精準(zhǔn)定價(jià)和迭代演進(jìn)，以及“惠民保”與其他商業(yè)保險(xiǎn)的保障優(yōu)化組合等提供數(shù)據(jù)支撐，更好地為參保者提供精準(zhǔn)保障。

本報(bào)記者 趙琛