如何讓醫保更好地跟著人“流動”起來，近期又成為一個熱議話題。相對于如何建立國家統一的就醫結算平臺、報銷基金來源等實操性的專業問題，老百姓更關心將來的異地醫保直接結算執行中能否盡量避免現有的一些“痛點”。

只要能實時結算 不來回折騰

報銷比例低點也能接受

對今年全國兩會期間熱議的醫保異地結算問題，退休后從東北老家到北京的劉德朋格外關注。“總理說省內異地醫保實時結算今年就能實現。我們希望也能在三五年內盡早突破瓶頸，實現全國一盤棋。”

劉德朋在2011年就給自己辦好了異地醫保的手續。“辦好暫住證，到所在區里醫保中心、街道還有指定的3家醫院都蓋齊章，然后再回遼寧老家請醫保中心蓋章，把這些章集齊了，就把異地醫保的手續辦好了。這樣我們在北京住院就不需要轉診證明了。”

不過，等到劉德朋真的生病住院后才發現，這一套繁瑣的程序也只是省下來一份轉診證明，真要報銷的時候，一點麻煩也沒少。住院之后首先得跟老家的醫保中心報告，“是什么病，在哪家醫院都得說清，還得具體到病床號。”

出院后，攢齊了各種單據后還是得回老家報銷。“這也就罷了，關鍵還不能當時報，讓我三周以后再去領報銷的錢。”劉德朋很郁悶，老家的房子雖然還在但久不住人，他只好悻悻然地返回了北京。三個星期后，劉德朋放棄了親自回去的打算，請老家的弟弟幫忙辦理。“我弟弟過去了，結果沒我的身份證還不行，只好又把身份證快遞回去。”

這一次報銷程序走下來，劉德朋真切地感覺：“病不起啊，住院難，出院醫保結算更難。”因為兒子工作忙，所以劉德朋都是自己跑程序：“孩子們生活節奏都太緊張了，我們不忍心耽誤孩子時間。不過老了之后真的禁不起折騰了。”

劉德朋的經歷并不是特例，他身邊就有很多朋友都是退休后到外地和子女一起生活。劉德朋說，老人們都盼著醫保異地結算能盡快推進，甚至可以接受少報銷一點。劉德朋認為其他一切都可以讓位于便利，“只要能在異地就醫的時候實現實時結算，就按我們老家外地就醫報銷比例來計算就可以，比我們在當地看病報銷比例低一點也能接受，只要別讓我們這些老家伙再來回折騰就行。”

醫保異地實時結算

也許病床就不會那么緊張

還有很多“候鳥老人”沒有像劉德朋這樣辦異地醫保結算的手續，他們在外地就醫，有時就不得不完全自費。

去年10月中旬，劉淑榮和老伴還像往年一樣飛往海南澄邁過冬，他們已經當了6年候鳥。去年12月底，劉淑榮突然覺得頭暈。因為之前她曾經有過腦血栓的病史，于是趕緊到當地醫院就診，雖然問題并不太嚴重，但醫生還是給她開了兩周的藥，讓她每天到醫院輸液。

劉淑榮覺得每天都得去醫院太麻煩，希望能住院治療，醫生告訴她沒有床位。劉淑榮開始以為是從外地過來的“老候鳥”太多，以至于當地醫療資源不夠用了才出現的“住院難”。后來，她每天去醫院打吊瓶的時候，聽病友們聊天才知道內情，“病房里好多都是外地患者，有的人只是感冒也要求住院。原因就是大家都說在外地就醫，門診費用不報，要想報銷必須住院。”因為大部分時間要在北京度過，劉淑榮還不想辦現在的異地醫保結算手續，怕影響在北京就醫，她對將來的異地醫保實時結算也充滿期待：“不光能少自費一點，最關鍵是到那時就不會有人小病也住院，病床應該就不會那么緊張了。”

而同樣在外地就醫的閻小嫻父親，就報銷了一定比例的門診費用。2013年秋天，閻小嫻的父母在幫她把孩子帶到了上小學之后，堅持回了老家，但回家不到半年就發現心臟出了問題，在老家醫院做了心臟造影后，發現3個主要動脈都有堵塞，辦了轉診證明后回到北京做心臟搭橋手術。在求醫中，閻小嫻的父母聽病友們介紹，回老家開一個專門的慢性病本，就可以報銷部分的門診費用。閻小嫻的親戚找人幫她父親辦了這個證明，后來閻小嫻的姐姐去報銷的時候也很糊涂，“我們當時門診單據、住院單據都是一起交上去的，一共將近9萬，有一部分自費，最后報銷了3.5萬，到底門診費用報了多少，看不出來也沒敢多問。”

醫保異地結算

整個流程都需要增加透明度

李斌也有過一次糊里糊涂的報銷經歷。他的父親在3年前查出了胰腺癌，但最后70多萬元醫療費只報銷了3萬多元。李斌說，他拿著父親的就診單據回老家報銷的時候，被告知一些在醫保藥品名錄上的用藥最后不能報銷。“我爸爸做化療的時候，打了美羅華，這個藥在北京是能報銷的，我們回當地咨詢，當地說不能報。”

李斌特別不滿意當地醫保報銷不給明細，“醫療保險藥品目錄有上千種，還有很多一次性耗材、診療項目等，我們普通人哪搞得清楚。不給明細，如果醫保辦沒有按照規定給我們報銷，我們也不知道，也無法核查，多少都是醫保部門說了算，這也太不透明了。即便想質疑，手頭也沒有任何證據。”

閻小嫻認為醫保工作者應該有義務提醒患者如何辦理各種情況下的報銷政策，否則就是故意的不作為，“比如在我們當地，辦慢性病本就可以報銷一定的門診費用，這個明顯能幫助患者的政策，醫保辦的工作人員從來沒主動提醒我們，還是病友們透露給我們的。明明國家有好的政策，卻被執行人員‘截留’。”

專家觀點

兩個最難解決的實操問題

孫潔（全國政協委員，外經貿大學保險經濟學院副院長、教授）：從李克強總理的話中，我們能感覺到國家的決心是很大的，之前也出臺了醫保異地結算的政策，這個大方向是對的，也是大勢所趨。而首先實現異地安置人員的醫保異地實時結算也契合了很多人的實際需求。不過，醫保異地實時結算真的要實現，困難是非常大的。我們只說兩個最難解決的實操性問題。

第一個問題就是醫保異地實時結算的資金來源，就是說實時報銷的這筆錢究竟從哪里來，是醫療發生地，還是患者的參保地。

現狀是，醫保基本還是市級、甚至是縣級統籌，各個統籌地的起付標準、報銷藥品、報銷額度都有財政上的考慮，因為我們的財政制度是“分灶吃飯”，屬于“自負盈虧”，所以不同地區的醫保水平還是有不少差距。

同時，經濟發達地區的醫保報銷要高一些，不僅是有財政投入，也有參保人員繳納的比較多的原因。權利和義務是對等的，外地來的患者如果沒有參加醫療發生地的醫保，沒有繳費，也不應當享有當地醫保報銷的權利。

而且，患者已經享受到了流程上的便利，享受到了更高的醫療資源和服務，那么保障水平上就不可能有太大的提高。否則，一線城市的醫保基金會不會被拖垮呢？

所以，我認為，醫保異地實時結算的這筆錢應該還是由患者參保地來出才合理。

第二個問題就是如何實現全國的信息化聯網。

醫保異地實時結算其實是一個大數據戰略，全國范圍內醫療資源公開和信息共享，以及全國性醫保平臺的建設和聯通，是實現它的物質基礎。

但我們現在醫保還是屬地化管理，各統籌地報銷方式不同，有的按床頭報銷，有的按病種，有的按人頭，醫保起付線、報銷比例、報銷額度等標準也千差萬別，醫保的信息接口也沒有統一，操作流程也不一樣，有的省連市級統籌都沒有實現，這些改造都需要技術支持和時間，短時間內很難建成一個成熟的全國性醫保異地結算平臺。

這兩個問題都很難一蹴而就，每一步改變都得付出相當大的努力。提高醫保基金統籌層次、加快我國醫療保險的信息化水平、對醫療保險進行精細化管理，是進一步落實我國異地醫保報銷工作的關鍵。

提醒

異地生活≠異地安置

2014年12月25日，人力資源社會保障部、財政部、衛生計生委聯合印發了《關于進一步做好基本醫療保險異地就醫醫療費用結算工作的指導意見》（下文簡稱“《指導意見》”）。文件中有明文規定——2015年基本實現地市和省（區、市）范圍內異地就醫住院費用的直接結算，2016年全面實現跨省“異地安置退休人員”住院醫療費用直接結算。

文件中還明確了跨省異地安置退休人員的概念——離開參保統籌地區長期跨省異地居住，并根據戶籍管理規定已取得居住地戶籍的參保退休人員。（周明杰）