作為社會保障制度的重要組成部分，社會醫療保險在我國發展迅速，至2014年底，城鄉基本醫療保險的覆蓋率已經超過了95%，近乎實現了“全民參?！薄Ｈ绻麑ⅰ皬V覆蓋”看作社會醫療保險公平性的表現之一，那么越來越接近“全民參?！?，當然就意味著全體國民在享有醫療保障方面變得更加公平。然而，社會醫療保險的公平性不應當僅僅體現為覆蓋面是否足夠廣，這一制度本身的公平性同樣是十分重要的。“廣覆蓋”意義上的公平，涉及的是參保人群與非參保人群之間的關系，而社會醫療保險制度本身的公平涉及的則是參保人內部彼此之間的關系。應當說，人們對前一種公平基本能夠達成共識，因為無論是基于“國民待遇”還是“可行能力”原則，都沒有理由將一部分人排除在外。但是，人們對后一種公平，即社會醫療保險制度本身的公平卻遠未達成共識，甚至缺乏足夠的關注。

與商業醫療保險相比，社會醫療保險最大的特征就在于其強制性，即主要基于勞動契約關系的強制參保。政府強制參保進一步弱化了參保人繳納的保費與其健康風險以及得到的醫療服務之間的對應關系，因此必然包含再分配因素。例如，一個對自己健康狀況有清醒認識并且能夠做出理性選擇的人，如果在強制參保時繳納的保費高于自愿購買商業醫療保險時的保費，那么就意味著他“補貼”了其他參保人。既然強制參保的社會醫療保險總是包含再分配因素，那么問題就在于，什么樣的再分配才是“公平”的？

社會醫療保險制度應當符合這樣的公平原則，即可以包含一定程度的正向再分配，但不應當包含反向再分配。也就是說，可以允許參保人群中出現系統性的“富人補貼窮人”，但至少不能出現系統性的“窮人補貼富人”。這不僅是社會醫療保險制度福利屬性的內在要求，同時也符合羅爾斯“差別原則”這一較弱的倫理標準。盡管與完全不存在再分配相比，沒有任何先驗的理由認為正向再分配比反向再分配更可??；但是，如果再分配一定不可避免，那么基于社會醫療保險制度的福利屬性，則有理由認為正向再分配更可取。然而現實是，我國現行的基本醫療保險制度具有一定的反向再分配的性質。

當前醫保體系中存在“反向再分配”

目前我國的基本醫療保險體系，包括三個板塊——城鎮職工醫療保險（城職保）、城鎮居民醫療保險（城居保）、新型農村合作醫療（新農合）。其中，城職保最接近真正的“保險”，即醫保資金幾乎全部來自參保人的繳費，同時每一位參保人都享有使用這筆資金的權益。而城居保和新農合由于涉及較多的財政補貼，從而福利色彩更為濃厚。

先來分析城職保。按照我國現行的社保繳費制度，城職保的繳費主要以勞動關系為依據，由用人單位和個人共同分擔，總費率大約為8%—10%，即工資的8%—10%用于繳納醫療保險。從形式上看，醫療保險費率類似于比例稅制，即所有人都按照同樣的比例繳納保費。但問題在于，我國現行的醫療保險繳費基數（類似于稅基）存在一個上下限，即當地社會平均工資的60%—300%；工資低于社會平均工資60%的，按照60%計算；高于300%的，按照300%封頂，超出部分不再繳費。這意味著，基本醫療保險的繳費事實上是累退的，即隨著工資收入的增加（超過社會平均工資300%），醫保繳費占工資的比重最終是下降的。在現有制度下，許多用人單位按照最低繳費標準為員工繳納社保費，包括醫療保險。由于醫療保險并不存在繳費數量與醫療待遇水平之間“多繳多得”的激勵機制，從而員工也有激勵通過低報工資水平來逃避個人所得稅和社保繳費。而且，地方政府為了招商引資發展經濟，往往對本地企業逃避社保繳費采取默許的態度，甚至將其作為一項事實上的“優惠政策”。有人粗略估計，目前按照當地最低標準繳納社保費的企業和個人，其比重高達70%。因此，如果考慮到社保繳費基數低于實際工資水平這一事實，那么基本醫療保險繳費環節的累退性就大大增強了。按照稅負公平的“支付能力”原則，醫保繳費的累退性就意味著“窮人負擔重、富人負擔輕”，這無疑是一種“反向再分配”。

再來看醫療服務環節。醫療保險的報銷規則雖然繁雜且各地不盡相同，但基本的框架有兩點：起付線和報銷比例。也就是說，患者通過醫療保險報銷醫藥費時，首先醫藥費要達到一定額度才能報銷，這就是起付線；其次，超出起付線的部分，按照某一比例以醫保資金報銷，這就是報銷比例。但無論是起付線還是報銷比例，對不同收入水平的人都是一樣的。面對同樣的起付線和報銷比例，醫療費用支出越多，享受醫保資金的“好處”就越大。因此總體上講，如果把所有的患者分為“窮人”和“富人”兩個組，“富人”從醫保資金中得到的“好處”大于“窮人”。這就意味著，在基本醫療保險的醫療服務環節，同樣存在“反向再分配”。應當指出的是，醫療服務環節的“反向再分配”，不僅存在于城職保板塊，同樣存在于城居保和新農合板塊。而且，由于城居保和新農合實行的是類似于人頭稅的固定額度繳費，因此繳費環節的累退性要比城職保更強。而所謂“兩保合一”即城居保和新農合合并，即使在籌資水平和報銷待遇方面統一標準，仍不會改變繳費環節和醫療服務環節累退性的實質，反向再分配依然存在。

此外，城職保板塊當中存在的另一種系統性反向再分配，發生在在職職工和退休職工之間，即在職職工補貼了退休職工。理論上講，假設這種系統性再分配能夠持續下去，即第二代人補貼第一代人，第三代人補貼第二代人……那么退休職工是否繳納保費并不重要。但問題在于，我國人口結構的發展趨勢決定了這種“系統性再分配”不可持續。我們即將面臨的是人口加速老齡化的局面，也就是說第二代人比第一代人少，第三代人比第二代人少，即使人均醫療費用不再上漲（實際上是不可能的），第二代、第三代人群的人均繳費額必須越來越高才能保證基本醫療保險制度的可持續。如果考慮到人均醫療費用的上漲速度高于人均收入增長速度這一趨勢，那么城職保資金“穿底”的結局幾乎是必然的。從這一意義上講，“退休職工醫保繳費”就是必然的選擇。

累進稅有助扭轉“反向再分配”

如果在城職保板塊的醫保資金中投入財政資金，是否有助于降低反向再分配程度？答案是否定的。在我國目前的財稅體制下，通過財政投入的形式補貼醫保資金，恐怕只能加劇而不能緩解反向再分配。原因在于，我國目前以間接稅為主的稅制結構，總體上具有累退性，即窮人的稅負高于富人。這一點不僅是理論推斷，而且已有實證研究證明。我國目前的稅制結構中，間接稅即增值稅、營業稅、消費稅等占全部稅收收入的70%左右，而企業所得稅、個人所得稅等直接稅，只占稅收收入的25%（剩下5%左右是其他小稅種）。間接稅最大的特征是具有累退性，相反，直接稅則往往具有累進性。城職保繳費環節本身就具有累退性，而以間接稅為主的稅收收入，其累退性可能要比社保費更嚴重。如果財政資金的主要來源是稅收收入的話，那么，以同樣具有累退性、甚至累退程度更強的稅收收入來補貼城職保板塊的醫保資金，不僅不能緩解、甚至還會加劇它的反向再分配效果。

因此，就基本醫療保險領域而言，從公平角度出發，如果一定要“加大財政投入”或者“財政兜底”，那么也應該投入到城居保和新農合板塊，而不能投入到城職保板塊。理論上講，對于主要靠社保繳費融資的城職保板塊，采取累進繳費率應能夠緩解反向再分配程度，但在我國目前的社保審計制度下，恐怕很難保證其實施。要從根本上避免包括基本醫療保險在內的整個社會保障的反向再分配，必須使整個稅收體制從間接稅為主轉向直接稅為主，并且逐步開征具有累進性質的財產稅、遺產稅、贈與稅等稅種。理論和實踐都表明，這是通過財稅途徑抑制貧富差距的必要條件。

作者：中國社會科學院經濟研究所 張琦