新華社記者王賓、彭卓

沒有全民健康，就沒有全面小康。一年來，醫療、醫藥、醫保“三醫”聯動的健康網兜住了民生“底線”，“保基本、強基層、建機制”推動醫療衛生體制改革向縱深發展。地方有益探索如何以“三醫”聯動推動公立醫院服務供給側改革？在爬坡過坎的攻堅期，如何加快分級診療，讓基層群眾看得上病、看得好病？

“三醫”聯動破公立醫院以藥養醫痼疾

2016年，“健康中國”建設讓“健康紅利”持續釋放，13億多人民“獲得感”不斷增強：全民醫保制度基本建立，公立醫院綜合改革試點擴大到200個，有超過一半的縣開展了基層首診試點，縣域內就診率達80%以上……

“我們在破解醫改這個世界性難題上，探索出了中國式解決辦法。”中國領導人在第九屆全球健康促進大會上向世界做出擲地有聲的宣告。

——破逐利沖動，降虛高藥價。看病貴、看病難長期以來被基層群眾詬病，以藥養醫的痼疾破壞的是公立醫院的“姓公”本質。作為醫改先行者，福建省三明市公立醫院建立了科學補償機制，所有公立醫院取消藥品加成，通過實行藥品限價采購、嚴格控制醫師處方權和抗菌藥物使用，擠出藥品耗材流通使用環節的水分。醫藥改革使三明市醫院藥費收入占比從47%下降到27%，低于全國平均水平14個百分點，同時群眾看病就醫負擔明顯減輕。

——突出勞動價值，“讓醫務人員得到社會尊重和應有報酬”。薪資低、任務重、風險高，一線醫務人員的職業生態環境壓力重重。江蘇省公立醫院單位內部實行績效工資，設立崗位津貼、生活補貼、延時加班補貼、值班補貼、夜班補貼等項目，重點向臨床一線、關鍵崗位、業務骨干、風險度高和貢獻突出等醫務人員傾斜。國家衛生計生委相關負責人表示，上述措施使改革試點醫院收入分配秩序更加合理，醫患關系因醫生收入陽光化得到改善。

——加強外部制約，以醫保為綜合改革抓手。在福建等地的改革中，醫保中心負責基金支付、統一采購和結算，并加強對醫療行為的監控。國務院醫改辦專職副主任、國家衛生計生委體制改革司司長梁萬年說，上述努力使試點公立醫院推動建立新的價格形成機制，引導資源合理配置，提升了服務整體績效。

“上得去、下得來”——分級診療初現成效

“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”，這16字目標2015年就出現在國務院《關于推進分級診療制度建設的指導意見》中。分級診療，作為公立醫院綜合改革的基本目標之一，被視為有效改善民眾就醫感受、理順醫療秩序的利器砝碼。

記者調查了解到，全國多地多家大醫院醫務人員反映，約三分之一的常見病可以在基層醫院解決：以北京為例，北京宣武醫院、北京積水潭醫院一度近30%的患者就是開藥。中國人民大學醫改研究中心主任王虎峰認為，病人過多流向縣級及以上醫院，加重了看病難和醫保基金負擔。

“醫聯體”一般由一個三級醫院或區域醫療中心(區縣醫院)牽頭，聯合區域內多家二級醫院和社區衛生服務中心，讓醫療資源能“沉下去”，也能“上得來”。江蘇省組建了以兩個三甲醫院為核心的省級醫療集團；北京朝陽醫院、北京友誼醫院等已建立10多個“醫聯體”；上海市的社區衛生服務中心已承擔了全市老年人門診總量的近六成。

國家衛計委中國衛生發展研究中心研究員傅鴻鵬指出，中國醫療改革的總體設計是要形成適應國情的分級診療制度，家庭醫生是完成這一目標的重要基礎性環節，“家庭醫生可實現對患者的初步診療，小病當場治療，大病或疑難雜癥及時上轉。”

目前家庭醫生在全國各地涌現：遼寧超半數農民擁有自己的家庭醫生；陜西西安已有250余萬人簽約家庭醫生；上海市啟動試點“1＋1＋1”簽約服務組合，居民與1位家庭醫生簽約，選擇1家區級、1家市級醫院就診，若至組合外就診需由家庭醫生轉診，群眾對家庭醫生服務態度與服務效果的滿意度分別達到95.5%和89.1%，位列全市服務性行業首位。

管扶并重，推進基層首診

“分級診療工作‘牽一發而動全身’，其實質是利益格局的調整。”王虎峰解釋道，將分級診療制度全面推開、構建合理就醫秩序，任重而道遠。

“目前分級轉診在由縣轉市實現明顯分層，但縣域內各級醫療機構的轉診層級劃分不清，加之報銷比例差別不大，導致縣醫院超負荷運轉，住院病床一床難求，縣級醫保、財政壓力很大。”江蘇省大豐市衛計委主任徐向東認為，在運用醫保經濟杠桿的同時，還需制定轉診指導目錄，規范轉診流程。

有專家指出，阻礙分級分段醫療最大的原因是患者對基層醫療機構不信任。據了解，目前全國僅7.8%的村衛生室執業人員有大專及以上學歷，78.8%的鄉村醫生沒有執業(助理)醫師資格，城市社區醫院也難見高水平醫療人才。醫師資質和執業能力的不足，使基層醫生無法有效分診，基層首診功能難以落實。

長遠來看，培養基層造血能力不容忽視。北京市衛計委基層衛生處處長許俊峰建議，宜設置“訂單培養”模式，吸引更多高水平優質醫療人才下沉到社區基層，并在薪酬待遇、職稱晉升等方面予以政策傾斜。