“一開始，代理商可能并不是明目張膽地送現(xiàn)金給回扣，而是提供各種經(jīng)濟利益和生活便利，如專車接送、開會路途訂票服務、過節(jié)聚會請客等，而這些經(jīng)濟利益則更加隱蔽，查處難度也相應提高。”

對于此類隱蔽的腐敗，涉案醫(yī)生普遍缺乏清醒的認識。蘇明說，“有的醫(yī)生甚至還會向檢察機關反映，‘我收業(yè)務單位的贊助大多數(shù)用來印刷一些開會的資料，邀請專家來講課支付課酬等，我是為了科室的發(fā)展和學術的進步，怎么就違法犯罪了呢？’”

耗材成新的腐敗重點

在越秀區(qū)人民檢察院辦理的醫(yī)療衛(wèi)生領域職務類犯罪案件中，2010年以前，違法行為主要發(fā)生在藥品購銷環(huán)節(jié)。

從2013年開始，越秀區(qū)人民檢察院發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療衛(wèi)生領域職務犯罪開始有由藥品環(huán)節(jié)向醫(yī)用耗材轉變的趨勢。特別是在2016年，越秀區(qū)人民檢察院所辦理的相關案件均發(fā)生在醫(yī)用耗材領域，過去人們可能更關注采購領域的腐敗，而現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)使用領域的問題更大。“這種趨勢代表著涉醫(yī)腐敗背后利益鏈條的重構”，越秀區(qū)人民檢察院希望提醒外界意識到這一變化。

在越秀區(qū)人民檢察院所查處的心腦血管方面的耗材腐敗案件上，檢方發(fā)現(xiàn)，涉案醫(yī)務工作者對于耗材的使用具有傾向性，“在耗材的使用上，有的醫(yī)生會進行相應品種耗材的推介，也有的醫(yī)生會傾向于使用習慣的產(chǎn)品。”

值得注意的是，對于進入采購流程的醫(yī)療設備如心臟支架等，并沒有規(guī)定使用期限。這意味著代理商一旦獲得了一家醫(yī)院某一種或幾種醫(yī)用耗材的采購準入資格，就可以長期供應給某家醫(yī)院。他們?yōu)榫S持這種長期的供貨關系而向醫(yī)務人員行賄。這就形成了一個醫(yī)藥代表通過行賄獲取一家醫(yī)院的長期供貨權，醫(yī)生大力推薦，病人長期使用的惡性循環(huán)。

也會有誘導患者使用醫(yī)用耗材的行為出現(xiàn)。著名心臟病專家、中華醫(yī)學會心血管病分會主任委員胡大一曾在接受媒體采訪中提到，有醫(yī)生會誘導該做心臟搭橋的患者放置支架。“有些醫(yī)生會對患者說，做搭橋要開胸，放支架創(chuàng)傷小，你自己來決定吧。”他坦言，一般而言，很少有病人需要放3個以上的心臟支架，可我國有不少病人卻被放了10個以上。

胡大一說，選擇搭橋還是支架，應經(jīng)過心內(nèi)科和心外科專家共同會診，根據(jù)具體病情來決定。國際上，支架和搭橋手術的比例是7：1~8：1，但在中國，這個比例高達12：1。

醫(yī)用耗材領域的問題在國內(nèi)其他地方也有所凸顯。2013年，黑龍江省牡丹江市檢察機關查獲涉及9個地市醫(yī)療衛(wèi)生領域職務犯罪案件60件66人，涉案數(shù)額900余萬元。根據(jù)當?shù)貦z方通報，有36個案件發(fā)生在醫(yī)療器械采購環(huán)節(jié)，占專案案件總數(shù)的60%；有18件案件發(fā)生在膠片采購環(huán)節(jié)；僅有3件案件發(fā)生在藥品采購環(huán)節(jié)。

醫(yī)療領域職務犯罪環(huán)節(jié)的轉變源于中國政府在藥品流通領域的政策。從2000年起，中國就開始探索實施藥品集中招標采購制度，全面推行以政府為主導、以省（區(qū)、市）為單位的網(wǎng)上藥品集中采購。廣東省在2007年就實行了全省醫(yī)療機構藥品集中采購實行掛網(wǎng)限價、競價辦法，這在一定程度上規(guī)范了醫(yī)療機構藥品采購行為及藥企的有序競爭。此后，越秀區(qū)人民檢察院辦理的涉及醫(yī)療領域的職務犯罪方向開始發(fā)生改變。

課題組將此歸結為制度設計帶來的益處。而醫(yī)療耗材領域恰恰缺乏類似的設計。醫(yī)院對醫(yī)用耗材使用監(jiān)管的缺失，是耗材領域腐敗多發(fā)的重要原因。在廣州，醫(yī)用耗材的采購，依然實行單獨的招標采購，即根據(jù)臨床科室使用需求，醫(yī)院器械科按計劃與供應商談判議價，辦理采購手續(xù)。