擠出藥價(jià)水分仍任重道遠(yuǎn)

不過，若僅僅依靠“兩票制”實(shí)現(xiàn)破解銷售亂象、治理藥價(jià)虛高、擠出藥價(jià)水分的目標(biāo)依然任重道遠(yuǎn)。廣東省衛(wèi)計(jì)委一位負(fù)責(zé)人表示，隨著“兩票制”的實(shí)施，藥企營銷策略也一定會(huì)隨之調(diào)整，中間環(huán)節(jié)減少后，部分生產(chǎn)企業(yè)將選擇底價(jià)高開或傭金招商模式，采用加價(jià)環(huán)節(jié)上移的辦法，從而預(yù)留出“以藥養(yǎng)醫(yī)”的費(fèi)用，需要多方監(jiān)管以確保“兩票制”的成效。

一名大型藥企負(fù)責(zé)人告訴記者，他從20世紀(jì)80年代起就開始進(jìn)入藥品經(jīng)營行業(yè)，1996年左右，醫(yī)生的處方費(fèi)大概是藥品價(jià)格的5%到10%，現(xiàn)在大概是20%到30%。之所以要開很多票，就是要掩蓋醫(yī)生賄賂。上市大藥企的財(cái)務(wù)都要通過會(huì)計(jì)師事務(wù)所審核的，但是醫(yī)生收回扣時(shí)不會(huì)給企業(yè)開任何財(cái)務(wù)憑證，所以要通過藥品代理公司、流通企業(yè)多開票，這樣就能把這部分錢變成企業(yè)的合法成本了。這位負(fù)責(zé)人說，醫(yī)改之后，對公立醫(yī)院的補(bǔ)償沒跟上，醫(yī)生的待遇很低，已經(jīng)將藥品回扣視為必要收入之一，回扣也越來越高。“兩票制”實(shí)行以后，醫(yī)生的處方費(fèi)需求并沒有因此消失，因此各家企業(yè)都在選擇變通辦法。如藥品生產(chǎn)企業(yè)收編一部分藥代人員，用人員工資的形式把臨床回扣開出去，或者舉行一些會(huì)議，把回扣的錢開在這些咨詢公司的費(fèi)用里。

有業(yè)內(nèi)人士告訴記者，某藥企就在“兩票制”落地之后，一口氣成立了十來個(gè)文化、廣告、中介代理等公司，用以“洗錢”。他們擔(dān)憂“兩票制”帶來三種后果：一是高毛利的品規(guī)可以占領(lǐng)市場、繼續(xù)生產(chǎn)；二是一部分毛利很薄的品規(guī)從市場上消失；三是敢于偷稅漏稅的藥品企業(yè)能存活下來。

值得注意的是，福建省的“兩票制”落地之后，多個(gè)藥品出現(xiàn)抬高出廠價(jià)的現(xiàn)象，銷往福建和“非兩票制”省份出廠價(jià)差最高近6倍。有業(yè)內(nèi)人士稱，這是因?yàn)獒t(yī)生的處方權(quán)決定著藥品的銷量，生產(chǎn)企業(yè)為了獲得競爭優(yōu)勢，必須在招標(biāo)中通過高定價(jià)給醫(yī)生預(yù)留回扣。為了給醫(yī)生提供回扣，必須洗出用于藥品回扣的現(xiàn)金，而洗出現(xiàn)金的方式有兩種：一是“高開模式”，藥品從出廠到醫(yī)院只需兩票甚至一票，用于回扣的現(xiàn)金由生產(chǎn)企業(yè)洗出來，目前65%的品種已經(jīng)采用了這種方式；二是“低開模式”，藥品從出廠到醫(yī)院需要三票甚至四票，用于回扣的現(xiàn)金由流通企業(yè)洗出來，35%的品種仍在采用這種方式。

武漢一家中小型醫(yī)療設(shè)備生產(chǎn)公司中南地區(qū)銷售經(jīng)理甚至提出，“兩票制”不過是將稅負(fù)由經(jīng)銷商轉(zhuǎn)嫁給生產(chǎn)商，使得生產(chǎn)商成本升高，并不能解決藥品競爭市場無序、藥價(jià)不透明的癥結(jié)。武漢市第四醫(yī)院藥學(xué)部副主任劉正說，四醫(yī)院3月1日起實(shí)行藥品帶量采購，推行“兩票制”。“兩票制”的確降低了中間流通環(huán)節(jié)的加價(jià)和還款成本，然而也導(dǎo)致藥品供應(yīng)覆蓋面不全，生產(chǎn)商響應(yīng)不積極或者一些藥品缺貨現(xiàn)象。

多措施“齊頭并進(jìn)”破解銷售亂象

“下猛藥”還要看療效。業(yè)內(nèi)人士普遍認(rèn)為，“兩票制”還需要在各省不斷落地的過程中逐步完善，逐步細(xì)化，并結(jié)合醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的組合拳共同實(shí)施。

廣東省衛(wèi)計(jì)委相關(guān)負(fù)責(zé)人對記者表示，“兩票制”的有效實(shí)施能實(shí)現(xiàn)優(yōu)化購銷秩序，并通過整頓購銷秩序降低配送成本，在一定程度上治理商業(yè)賄賂行為。不過，目前就醫(yī)成本是由多方面因素決定的，僅寄希望于“兩票制”的實(shí)施來促使其明顯降低并不現(xiàn)實(shí)，而目前部分藥品回扣空間大、醫(yī)療行業(yè)仍存腐敗現(xiàn)象也是有多方面成因的，除了積極推進(jìn)“兩票制”，新醫(yī)改的其他有效措施也要齊頭并進(jìn)，多管齊下，才能取得實(shí)效。

“企業(yè)不怕嚴(yán)，就怕不公平、越老實(shí)越守法的越倒霉。”多家藥企負(fù)責(zé)人表示，制定公平的市場規(guī)則，公開透明競爭是政府應(yīng)該履行的責(zé)任。也有人認(rèn)為，可以效仿發(fā)達(dá)國家的模式讓醫(yī)生的回扣變成透明模式，如美國的執(zhí)業(yè)醫(yī)師開仿制藥也是有臨床處方費(fèi)的，但是這個(gè)回扣點(diǎn)所有藥企必須一樣，一旦有企業(yè)逾規(guī)，就是商業(yè)賄賂，必須受到法律制裁。同時(shí)，藥品企業(yè)認(rèn)為，醫(yī)生的處方權(quán)不能再是“法外之地”，必須對為了拿高額回扣臨床不合理用藥、亂開大處方的醫(yī)生予以嚴(yán)懲。

此外，有藥品企業(yè)建議應(yīng)盡快解決公立醫(yī)院壓款、回款遲滯的老問題。如借鑒浙江省在推行“兩票制”時(shí)的經(jīng)驗(yàn)，巧妙地將“兩票制”轉(zhuǎn)變成“一票制”，即藥品生產(chǎn)企業(yè)分別開兩張票，一張票到醫(yī)院，一張配送票到流通企業(yè)。而當(dāng)?shù)卣O(shè)立了類似“支付寶”的銀行中間賬戶，由銀行墊資給藥企回款，醫(yī)院再把錢還給銀行，如果延遲就會(huì)發(fā)生利息，藥企得以迅速回款。

有專家認(rèn)為，“兩票制”應(yīng)結(jié)合醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的組合拳共同實(shí)施，如藥品集中采購、藥品支付標(biāo)準(zhǔn)、藥品價(jià)格信息追溯和公立醫(yī)院綜合改革等，最終凈化流通環(huán)境，進(jìn)一步引導(dǎo)中國現(xiàn)代藥品流通體系的形成。

武漢市中心醫(yī)院副院長楊國良告訴記者，“兩票制”落地過程中，為了政策可持續(xù)發(fā)展，“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”還需加大力度，尤其醫(yī)保改革還需加快。目前囿于回款周期、總額控制以收定支等因素，醫(yī)院面臨相當(dāng)大的壓力。國家有關(guān)醫(yī)保支付制度的頂層設(shè)計(jì)已相當(dāng)完善，期待地方執(zhí)行能加快步伐。鄒礴認(rèn)為，“兩票制”落地還需要加強(qiáng)多部門的合作，建立部門聯(lián)動(dòng)機(jī)制，同時(shí)細(xì)化相關(guān)行業(yè)的標(biāo)準(zhǔn)，尤其是根據(jù)各省省情制定細(xì)化措施，在保障藥品及時(shí)供應(yīng)的前提下，細(xì)化落實(shí)，有序推進(jìn)。（本文由記者李唐寧、鮑曉菁、帥才、董小紅、羅鑫、肖思思、毛偉豪采寫）