日前，一家大型公立醫院以收費方式開通網絡在線醫療問診服務，被一些人士認為是“為三甲公立醫院正式進軍互聯網醫療拉開了帷幕”。筆者認為，這雖然是大勢所趨，但每一步的挺近都不可忽視合法性操作和法律法規的配套與跟進，否則就免不了磕磕絆絆，甚至造成某種無序，付出不必要的學費。

　　法律雖有鋪墊，但需細化

　　國家為順應互聯網醫療迅猛發展的趨勢，近年來在法律法規層面進行了積極的鋪墊。

　　2014年，國家衛生計生委《關于推進醫療機構遠程醫療服務的意見》規定，醫療機構運用信息化技術，向醫療機構外的患者直接提供的診療服務，屬于遠程醫療服務。非醫療機構不得開展遠程醫療服務。也就是說，醫生作為個體單位被禁止開展遠程醫療服務。

　　2017年，國家衛生計生委發布的《互聯網診療管理辦法（試行）（征求意見稿）》第二條規定，本辦法所稱互聯網診療活動是指利用互聯網技術為患者和公眾提供疾病診斷、治療方案、處方等服務的行為；第四條規定，允許開展的互聯網診療活動僅限于醫療機構間的遠程醫療服務和基層醫療機構提供的慢性病簽約服務。不得開展其他形式的互聯網診療活動。

　　2017年，國家衛生計生委《關于推進互聯網醫療服務發展的意見（征求意見稿）》指出，鼓勵利用互聯網技術實施預約診療、提供就診提醒、劃價繳費、結果查詢、藥品配送、信息咨詢、健康教育等多種方式和多種途徑的醫療服務。

　　與前述文件形成呼應的是日前征求意見的《基本醫療衛生與健康促進法（草案）》。其提出，國家鼓勵醫療衛生機構開展遠程醫療，依法建立健全信息交流機制，保障信息安全。

　　可以看出，國家對日新月異的互聯網醫療發展是持鼓勵態度的，但為保障患者健康權益，又在嚴格管控以規范互聯網診療秩序。從總體上說，我國的相關法規依舊處于探索階段，一些細則還比較滯后，缺乏可操作性。有關部門應加強對互聯網醫療的調研和立法論證，增強政策法規的前瞻性，為公立醫院利用互聯網創新醫療服務模式提供具體明確的法律依據。

　　公平競爭需規范監管

　　無論是公立醫院還是民營醫院，應提倡在法律框架下的公平競爭。只有如此，社會醫療資源才能實現良性整合，老百姓才能從中獲得實惠。

　　對于公立醫院來說，一是必須加強監管機制，依據現有政策法規，建立醫師網上執業規范等一系列的公立醫院內部制度，確保醫務人員在法律規定的范圍內開展網上醫療服務。二是醫務人員利用互聯網提供信息咨詢時，要理清醫生在醫療機構的職務行為和醫生作為個體單位進行診療咨詢服務的界限，因為這不僅涉及醫療服務合規性問題，也涉及發生醫療糾紛后的責任承擔問題。三是處理好互聯網醫療的收費問題，保持公立醫院的公益屬性。

　　對于民營醫院而言，互聯網醫療以大數據為支撐，民營醫院具有逐利性，因此其應特別注意患者的信息安全和醫療數據保密，妥善保管患者信息，不得買賣、泄露患者信息，防止侵犯患者合法權益。

　　事實上，對于網絡在線醫療問診這樣的醫療服務，公立醫院依靠自身的力量就可以實現，這樣也就大大減少了引入第三方造成的患者隱私信息泄露的風險。當然，醫院自身也應注意加強對患者個人信息的安全管理，在征得患者知情同意的前提下，合理利用所獲取的患者信息，維護患者的合法權益。

　　另外，收費標準是個敏感問題，少不了法規層面的規制和依規辦事。比如應經醫院申報，并由相關的物價部門進行審核，允許醫院按照物價部門審核的標準收取一定的費用開展互聯網診療活動。

　　需與分級診療對接

　　雖然此前烏鎮互聯網醫院曾開出“中國首張”互聯網電子處方，但這僅是國家在改革過程中的一個試點，根據我國目前相關法律法規和實務操作，網上開具電子處方還沒有放開。

　　《互聯網診療管理辦法（試行）（征求意見稿）》第十四條規定，醫療機構不得對首診患者進行互聯網診療活動。當患者出現病情變化需要醫務人員親自診查時，醫療機構及其醫務人員應當立即終止互聯網診療活動，引導患者到醫療機構就診。

　　其實，即便是美國等國家也主張未經親自診斷，醫師一般不得直接利用遠程診療對患者做出診斷。根據媒體報道，此次某大醫院網絡在線醫療問診服務也表現為先在線上進行一些簡單的圖文問診，再結合該平臺的“查看醫院信息、醫生詳情”功能引導患者到醫院進行實體檢查的診療服務模式。依據現有法規，此種做法并不存在違法違規問題。

　　但是，此種模式在增強優質醫療資源可及性的同時，可能會與目前倡導的分級診療制度存在一定的沖突。因為《關于推進醫療機構遠程醫療服務的意見》規定其目的之一為“將遠程醫療作為建立分級診療制度的重要手段”；《互聯網診療管理辦法（試行）（征求意見稿）》第十九條也規定：醫療機構開展互聯網診療活動應當符合分級診療相關規定，與其功能任務相適應。

□北京中醫藥大學法律系 鄧勇