編者按：新時代，新征程。隨著我國醫療體制改革的深入推進，各地紛紛加快探索特色醫改之路，不斷增進群眾健康福祉。地方醫改取得哪些成績，下一步將有哪些重要規劃？新華網特別推出“醫改新進程”專欄，聚焦各地醫改新亮點。

本期作者/廣東省醫改辦主任、省衛生計生委主任 段宇飛

為推動形成分級診療格局，破解無序就醫亂象，區域醫療聯合體應運而生。然而，在實際推進過程中，有一部分醫聯體“叫好不叫座”，存在“聯而不動、動而乏力”的問題，那究竟醫聯體如何聯？如何通？

醫聯體建設有利于解決衛生資源的不平衡、不充分問題

建設一個成功的醫療聯合體，能夠有效促進資源合理分布，優化資源配置，促進衛生事業人才良性流動，轉變廣大患者的就診模式，提高地區的整體醫療水平?？梢哉f，醫聯體建設是醫療衛生服務體系的一次自我整合、自我優化、自我提升，是典型的供給側結構性改革，它是實現資源上下貫通的有效途徑，將為解決醫療衛生資源分布不均衡、發展不充分問題發揮積極作用。這是回應群眾呼聲、以問題為導向的謀劃和設計，使群眾能就近就醫，在家門口享受到與大醫院一樣優質的診療和檢查檢驗等服務，提升就醫獲得感。

醫聯體建設要克服“聯而不動、動而乏力”

就現階段而言，各地醫聯體建設整體推進過程中仍存在一些困境，需要通過改革進一步克服。

一是利益共享、責任共擔的有效動力機制尚不健全和完善。大多數醫聯體主要依靠行政推動、合作協議約定以及醫療機構自覺性來維系，尚未建立健全利益共享、責任共擔等機制，存在動力不足。

二是少數大醫院參與醫聯體建設的逐利動機明顯。在逐利驅動下，個別大醫院參與醫聯體建設不是為了促進分級診療，而是“跑馬圈地”，牽頭醫院有可能對基層機構產生“虹吸”現象。

三是醫聯體未實現人財物的有效整合。大多數醫聯體內的醫療機構仍保留著原單位各自的法人地位，原利益補償渠道沒有改變，人、財、物等各項管理權限也維持不變，這意味著資源沒有實現整合。

四是醫聯體內的轉診路徑尚不暢通。信息系統尚未完全互聯互通，難以支撐雙向轉診。同時，基層服務能力相對不足。

五是醫聯體健康發展的政策配套機制尚未建立。比如，醫保對醫聯體內各級各類醫療機構仍單獨支付等。

因地制宜 組建多層次、多形式的醫聯體

早在2015年，廣東省就建立了珠三角城市大醫院對口粵東西北地區縣級醫院的幫扶體系。2017年6月，省政府辦公廳出臺《廣東省推進醫療聯合體建設和發展實施方案》，就醫聯體管理、醫保政策、財政投入、人才下沉、資源共享、利益共享等方面提出具體要求，進一步推動醫聯體建設和發展。并從2017年起，省財政連續三年每年投入7500萬支持15個經濟欠發達的地市開展醫聯體試點工作。

這些年來，廣東各地積極探索，因地制宜組建了多層次、多形式的醫聯體。一是在城市地區推廣深圳羅湖經驗，組建醫療集團。去年，國務院醫改辦、省政府先后在深圳市召開現場會，推廣羅湖醫療集團以基層為重點，以健康為中心，以醫?；鹂傤~管理、結余留用、合理超支分擔為核心的做法和經驗。二是在縣域推廣縣鎮一體化管理經驗，組建醫共體。湛江、清遠等市探索醫療衛生縣鎮一體化改革，實行“人事、財務、資產、業務、藥品”五統一管理，促進優質醫療資源下沉基層。三是以省部屬醫院為龍頭，跨地區組建專科聯盟。依托中山大學眼科中心等組建20個省級遠程醫療中心，與粵東西北地區56個縣（市）形成網絡；依托廣州金域醫學檢驗中心等第三方組建省病理診斷和醫學檢驗中心。四是在邊遠地區，發展遠程醫療協作網。如省第二人民醫院充分利用互聯網技術，打造網絡醫院，在全省建立了近萬個就診點，使群眾在家門口也能得到三級醫院的服務。

截至2017年底，全省163家三級公立醫院均參與醫聯體建設。全省共建成醫聯體349個。據統計，2017年，基層醫療機構總診療人次占比50.1%，比2016年提高1.2個百分點。全省縣域內住院率達到80.5%，比2016年提高0.7個百分點。

加強醫聯體建設 需要創新體制機制

醫聯體建設涉及多方面的參與主體，需要創新體制機制，激勵和引導各方主體自覺、自愿、自發地參與。就現階段而言，最為有效的突破口在于是如何解決好外部推力與內生動力的關系，實現“共建，共享，共贏，共同發展”。具體而言，可從政策設計和技術手段兩個方面分別去尋找解決路徑。

在政策設計方面，著力設計激勵相容的配套政策。醫聯體應是利益共同體，實現利益共享，沒有利益聯系的醫聯體沒有生命力。通過政策的頂層設計和有機整合，來確保真正實現“三醫聯動”的整體性治理格局。

一是落實醫保激勵約束機制。比如，實施“總額預付、節余留用、合理超支分擔”，以醫聯體為單位統一預付，合理確定預付總額，按服務簽約涵蓋人頭數打包支付。

二是完善價格政策。比如，將遠程醫療服務納入新增醫療服務項目管理，經同級價格主管部門審核立項后，由醫療機構自主制定試行價格，實行市場調節價。

三是完善財政投入方式。以醫聯體為單位統一投入。對醫聯體的資源下沉、人才培養等項目，按照“以事定費、購買服務、專項補助”的方式給予補助。

四是探索靈活管理使用編制。在縣域存量事業編制總量內調劑一定規模事業編制，建立醫聯體“編制周轉池”，由牽頭醫院統籌使用縣內一類和二類事業編制。

五是完善績效工資政策。將分配自主權下放給醫聯體的牽頭醫院，同步推進基層機構和公立醫院的績效工資改革，逐步實現基層醫務人員特別是全科醫生的收入不低于上級醫院同年資?？漆t生。

在技術手段方面，新興的信息技術發展，為實現“彎道超車”，提供了極大的機遇和可能。為此，要科學運用信息技術，引導人才、技術、設施設備的合理流動，促進資源共享，支撐醫聯體、遠程醫療體系建設和基層服務能力提升。

一是建立區域管理信息系統。依托醫聯體的整體架構，建立統一衛生信息化平臺，聯通各單位孤立的信息系統，實現醫患數據的多向傳輸。充分應用全省基層醫療衛生機構管理信息系統，建設全民健康信息綜合管理平臺，建立健全統一的業務標準規范體系，連續記錄電子健康檔案和電子病歷。在數據匯聚的基礎上，大力開展數據挖掘和應用，支撐業務監管和科學決策。

二是打造區域檢查檢驗中心，提供一體化服務。充分發揮規模效應，集約使用設施設備，提高資源利用率。有機整合區域影像、心電、臨床檢驗中心與醫院信息系統，實現無縫對接，為醫聯體提供一體化、同質化服務，提高醫療診斷水平。

三是探索多種形式的“互聯網+醫療”模式。牽頭醫院以機構對機構（B2B）、機構對病人（B2C）的遠程醫療為服務提供方式，以治療常見病、慢性病為服務內容，線上問診、線下檢查、線下拿藥，推動建立基層優質門診服務新模式，實現病人、醫生、服務“三個下沉”。