慢病管理更精細

以基本藥物使用為抓手，對慢病患者建檔立卡，進行隨訪管理、健康指導、按需轉診

浙江臺州市黃巖區北洋鎮中心衛生院有一間“糖友之家”。2013年，村民徐冬娟開始在“糖友之家”看病。徐冬娟今年65歲，患有糖尿病、高血壓，血脂也比較高。按照“糖友之家”主任醫師廖積岳的指導，徐冬娟每個月到衛生院測一次血糖，看看有無并發癥，同時開點藥。她服用的5種藥物均是基本藥物，價格低廉卻很有效。

徐冬娟每次來開藥，廖積岳都會對她進行健康指導。“2型糖尿病并發癥非常多，糖尿病一經確診就應該監測并發癥進展。因此，患者每次來看病，我都會關注眼睛、神經、足部有無不適，并指導患者的飲食、運動等。”廖積岳說。一些患者超過兩個星期沒來復診，他會給患者打電話了解情況。每次隨訪、診療的信息，也會在基本公共衛生服務信息系統錄入。

廖積岳和另一名主治醫師顏邦榮一起管理“糖友之家”，全鎮共有850名糖尿病患者，除去外出務工的患者，在“糖友之家”長期隨訪的患者達到600多人。這些患者均有一張“愛心卡”，上面印有生活方式指導和血糖值記錄，患者能及時了解自己血糖的變化和趨勢。對于“糖友之家”無法解決的問題，衛生院可以啟動臺州市第一人民醫院門診掛號預約系統，轉到市醫院就診。“這種管理方式比分散管理好，對患者病情會控制得更好、更精細。”廖積岳說。

2011年，臺州市進行了摸底調查，按全市農民健康體檢結果測算，全市慢性病患病人數可達120萬人。但是，群眾對慢病管理的依從性差、獲得感不強、滿意度不高，如何提高規范化管理率、增強群眾獲得感？臺州市以基本藥物使用為抓手，對糖尿病、高血壓、重性精神病等慢病患者建檔立卡，進行隨訪管理、健康指導、按需轉診，并開具個性化的健康處方，讓患者得到精細化管理。截至2017年底，臺州市高血壓、糖尿病和重性精神疾病患者發現率分別達到10.65%、2.97%和4.46‰，規范管理率提高到63.92%、64.12%和78.81%，高于全國平均水平。

山東青島市對慢性病患者保障供應基本藥物，推動慢性病健康教育、健康促進、健康管理、早期規范治療等舉措實施。最近評估顯示，與6年前相比，高血壓患者血壓控制率由2.7%上升到57.17%，糖尿病患者血糖控制率由23.5%上升到45.4%，有效促進慢性病患者到基層就診，降低了并發癥發病率，提高了患者的生活質量，實現了“政府得形象、群眾得實惠、機構得效益”的目標。

目前，全國有20多個地市對慢病患者全額保障供應基本藥物，這些地區慢病規范化管理率大大提高，基本公共衛生服務開展得更加扎實有效。

簽約服務有抓手

基層保障供應國家基本藥物，可與慢病健康管理相得益彰、相互促進，推動分級診療

慢病管理是家庭醫生簽約服務中的一項內容。近年來，我國高血壓、糖尿病等慢性病發病率居高不下，患病人數越來越多。這些慢病存在發病率高、控制率低、合并癥重、治療費用高的現象，但沒有治療特效藥，也沒有一針見效的手段，只能通過連續、長期的干預患者生活方式來控制疾病發展進程，延緩并發癥發生時間。

廣東省廣州市花都區獅嶺鎮花城街東邊村村民徐大爺比較聽衛生站醫生的話，他患有高血壓，在村衛生站買藥吃了10年，血壓控制得不錯。他的依從性得益于經濟有效的基本藥物。他服用的腦心通膠囊、苯磺酸氨氯地平片屬于基本藥物，村衛生站常年配備，即使在區人民醫院開處方，回到村衛生站也能拿到一樣的藥品，報銷更多。只要頭暈，他就會到村衛生站量量血壓，讓醫生看一下。衛生站全科醫師鄧麗娟往往趁徐大爺看病買藥的時候，做一番健康宣教，因為這是家庭簽約服務的一部分內容。

鄧麗娟管理著村里257名高血壓患者、58名糖尿病患者，每名患者來看病拿藥，她都要做健康指導工作。有些村民血壓降下來或血糖不高了就停藥，其中有一名村民停藥后發生中風，讓她覺得自己的任務更重，于是更加耐心地給慢病患者做健康指導，履行好家庭醫生職責。

花都區將40%的公共衛生服務下放給村醫，讓其履行家庭醫生簽約服務。村衛生站慢病藥品和區級醫院一樣，配備齊全，受到村民的歡迎。由于看病買藥經濟、方便、快捷，很多居民搬出去后仍選擇回到村衛生站看病。村衛生站就診人次增加，日均達到40多人次。今年1—4月，花都區基層門急診人次和出院人次同比分別增長19.13%和24.14%。

截至2017年底，花都區開展家庭醫生式簽約服務總人數為35萬人，其中重點人群17.17萬人，重點人群覆蓋率為65%。在花都區去年4個季度的問卷調查中，村民綜合滿意度達到93.45%。

江蘇省明確規定，在家庭醫生簽約的高血壓、糖尿病、腦卒中等慢性病患者中，探索提供不超過2個月用量的長處方服務，并保障醫聯體內回到基層康復的慢病患者用藥需求。青島市從2017年8月起，重點向患有高血壓、糖尿病和高脂血癥的家庭醫生簽約居民提供部分基本藥物，慢病規范化管理率、家庭醫生簽約率雙雙提高。

中國藥科大學鞏固完善基本藥物制度課題組發現，由于缺少有效激勵措施，患者主動參與配合的意愿不強，在一定程度上影響了家庭醫生簽約進展和慢病管理質量。基層保障供應國家基本藥物，推動其合理使用，可與慢病健康管理相得益彰、相互促進，形成基本藥物以慢病健康管理為載體、又為慢病健康管理提供便利工具的工作格局，推動分級診療，做實家庭醫生簽約服務。

健康扶貧精準化

基本藥物保障供應和使用，可以大幅降低因病致貧、返貧的風險，使患者的獲得感顯著提升

陜西省白河縣卡子鎮鳳凰村程吉文的妻子患冠心病，她的簽約家庭醫生知道后，給她配備了一個小藥箱和免費的治療冠心病基本藥物，并在藥箱上留下了鎮衛生院和自己的聯系電話。

在白河縣，冠心病、高血壓、重癥精神病、心腦血管疾病后遺癥、糖尿病、慢性阻塞性肺病、類風濕性關節炎、肺結核輔助用藥、癲癇、腎病綜合征，這10種特殊慢性病實行門診基本藥物全額保障供給。這些藥物有28種，全部是國家基本藥物。2017年，全縣基本藥物全額保障達到6546人次。白河縣是國家扶貧開發重點縣，基本藥物保障與健康扶貧緊密結合，有力幫扶了慢病貧困患者。

山東省濟南市選擇章丘區為試點，在貧困群體中開展高血壓和糖尿病兩種慢性病用藥配送。2016年啟動以來，發放藥物8985人次。目標群體原發性高血壓患者血壓控制達標率為88.18%，糖尿病患者空腹血糖控制達標率為82.84%，血壓、血糖狀況明顯改善。

江西省萍鄉市上栗縣明確對患有高血壓、2型糖尿病、腦卒中疾病的貧困患者進行基本藥物保障供應。據上栗縣衛計委主任劉祝萍介紹，目前已有高血壓患者651人、2型糖尿病203人、腦卒中患者36人獲得了門診基本藥物治療，有效降低了建檔立卡貧困患者的用藥負擔，提高了“三病”患者服藥的依從性，切實降低了發病率、致殘率和死亡率以及因病致貧、因病返貧風險。

中國藥科大學課題組成員、中國藥科大學國際醫藥商學院講師李偉分析，對于低收入人群而言，常規高血壓藥物費用仍有較大可能成為該家庭的一大筆衛生支出，這也是造成低收入人群就診率低、控制率不高的重要原因。基本藥物保障供應和使用，可以大幅降低因病致貧、返貧的風險，使患者的獲得感顯著提升。

基本藥物的使用，改變了慢病患者的就醫用藥行為，提高了規范化管理率，推動了分級診療，成為健康扶貧的重要抓手，滿足了群眾基本用藥需求。但是，目前各地仍面臨一些突出問題。例如，一些基本藥物采購、配送不到位；一些地方慢病藥物與基層醫療機構銜接不到位；村醫素質不高，影響慢病管理效果，家庭醫生簽約服務質量得不到保障；基層合格全科醫生數量不足，不利于基本藥物的合理使用，醫療服務質量有待提高；基層醫療機構管理水平不高，不利于調動基層醫務人員的積極性等。

專家建議，進一步鞏固完善基本藥物制度，培養、提高基層醫務人員服務能力和水平，為2020年全面實施國家基本藥物制度打下基礎。