據(jù)國家藥品監(jiān)督管理局網(wǎng)站3日發(fā)布公告，要求清開靈注射劑和注射用益氣復(fù)脈(凍干)兩種藥品修改說明書。其中，清開靈注射劑需在禁忌項中除標(biāo)明“新生兒、嬰幼兒禁用”外，增列孕婦禁用。據(jù)悉，這也是在短短兩個月內(nèi)，管理部門第五次發(fā)布關(guān)于中藥注射劑修改說明書的公告。

不良反應(yīng)“未知”，雜質(zhì)易致過敏

近年來，中藥注射劑被推向風(fēng)口浪尖。去年發(fā)布的《2017版醫(yī)保藥品目錄》中，26類中藥注射劑在二級以下醫(yī)療機構(gòu)使用受限，其中包括大眾熟悉的雙黃連注射劑、清開靈注射劑、疏血通注射劑等。同時，此類藥品不僅被限制醫(yī)院級別，更被限制病種：如喜炎平注射劑等僅可用于二級以上醫(yī)療機構(gòu)重癥患者，清開靈注射劑更被限制用于急性中風(fēng)偏癱、神志不清患者。

本次被“點名”的清開靈注射劑常用于治療急性扁桃體炎、病毒性感冒等，多出現(xiàn)于急診科、呼吸內(nèi)科、感染科、兒科等。記者就此詢問了本市多家三甲醫(yī)院，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院、上海兒童醫(yī)學(xué)中心、上海市肺科醫(yī)院等相關(guān)專家均表示，臨床上極少甚至從不使用這種注射劑。“我們從來不開中藥針劑，害怕！”瑞金呼吸科主任時國朝坦言，一是怕過敏反應(yīng)，二是怕肝腎損害。

無獨有偶，北京和睦家醫(yī)院藥劑師冀連梅在接受《南方周末》采訪時也曾表示，北京協(xié)和醫(yī)院、朝陽醫(yī)院等大型公立三甲醫(yī)院也基本不使用中藥注射劑。

中藥注射劑為何令醫(yī)生“害怕”？中國藥學(xué)會科技開發(fā)中心醫(yī)藥政策研究部部長蒯麗萍告訴記者，“中藥的傳統(tǒng)用法都基于中醫(yī)理論，但自從西醫(yī)及西藥引入中國后，大部分中藥(中藥方劑除外)都進入了中西醫(yī)結(jié)合使用的狀態(tài)，從研制、生產(chǎn)、使用及監(jiān)管等環(huán)節(jié)，大多參照了西藥(即化學(xué)藥品)的套路。如此一來，中藥就面臨著有效成分說不清、適應(yīng)證道不明、臨床應(yīng)用及不良反應(yīng)資料不全面的尷尬狀態(tài)。”

對比中藥和進口化藥的說明書則一目了然：化藥一張紙正反面寫得滿滿，藥理機制、藥代動力學(xué)、不良反應(yīng)、藥物相互作用、特殊人群用藥等非常詳盡；而中藥很多項目下面都寫著“不明確”“未知”，“中醫(yī)藥長久使用的臨床證據(jù)并沒有像化學(xué)藥品那樣完好地保存記錄下來，許多來自古方，也是造成其‘先天不足’的一大原因。”蒯麗萍說。

而中藥注射劑的風(fēng)險更甚：作為直接進入人體血液循環(huán)系統(tǒng)的制劑，其安全性要求更高。“所有西藥注射劑的原輔料都有嚴格的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，但中藥注射劑在制備過程中，一些無法明確有效作用的成分(雜質(zhì))在質(zhì)控上有一定困難。”肺科醫(yī)院副院長張哲民表示，“成分不純的中藥制劑正是靜脈用藥過敏的主要因素之一。”2016年，協(xié)和醫(yī)院曾發(fā)布《中國過敏性休克誘因研究》，藥物是誘發(fā)國人過敏性休克的重要原因，占7%。而致敏藥物中，占37%排在首位的為中藥，清開靈注射劑、雙黃連注射劑、魚腥草注射劑等最為常見。

中藥注射劑研發(fā)方向是“可質(zhì)控”

那么，中藥注射劑真的不能用了嗎？目前我國市場流通的中藥注射劑共有977條記錄(含不同廠家的同品種)，其中香丹、黃芪、銀杏、血栓通等心腦血管疾病治療的活血化瘀類藥品居多，此外也有清開靈、魚腥草、柴胡等清熱解毒用于治療感冒的品種。“可以說，這些品種在臨床應(yīng)用的時間較長，對于相當(dāng)一部分普通患者而言，也起到了較好的治療作用，并不能一味進行‘一刀切’。”

蒯麗萍說，根據(jù)2011年實施的《藥物不良反應(yīng)監(jiān)測管理辦法》第49條，“管理部門在必要時，應(yīng)當(dāng)采取責(zé)令修改藥品說明書，暫停生產(chǎn)、銷售、使用和召回藥品等措施。”最近頻繁對于中藥注射劑說明書的調(diào)整，應(yīng)是源于國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心相關(guān)數(shù)據(jù)的分析結(jié)果，確認了特殊人群使用藥品和造成不良反應(yīng)間的關(guān)系。

不過她也直言，未來中藥注射劑的發(fā)展空間已不大。“注射劑應(yīng)成分明確、雜質(zhì)可控，但中醫(yī)理論講究‘君臣佐使’，通過多藥或多組分配合與人體整體發(fā)生作用，讓中醫(yī)闡明一個藥方中究竟是哪些成分具體如何發(fā)揮作用，既有難度也不科學(xué)。”她提出，中藥注射劑的研發(fā)應(yīng)突破“可質(zhì)控”的難關(guān)，“因此可鼓勵研發(fā)機構(gòu)和企業(yè)更多投入中藥提純后的單一成分注射劑，確保藥品使用安全、療效確切。”同時，我國藥物警戒體系也正在不斷完善中，中藥注射劑在臨床應(yīng)用的不良反應(yīng)和療效數(shù)據(jù)積累到一定程度后，未來也可運用循證醫(yī)學(xué)手段規(guī)范其臨床應(yīng)用，將中藥注射劑的使用風(fēng)險效益比降到最低。(記者 黃楊子)