日常生活中，很多人都遇到過胸悶或者氣短不適，大多數人的第一想法可能是心臟或者肺部疾病。的確，導致胸悶氣短的最常見原因是冠心病、心衰或者慢性肺部疾病。但臨床上有一類疾病也可導致明顯的胸悶、氣短癥狀，且容易被誤診為心衰或其他疾病，那就是心包積液。

1. 心包腔內積液超50毫升需警惕

心臟對于人體的重要性不言而喻，而心包的知名度或者大眾了解度可能就大大低于心臟了。

心包就像心臟的外衣，是包裹在心臟表面，能固定心臟在胸腔中的位置并保護和緩沖心臟跳動的器官。心包本身分為兩層，內層直接包裹在心臟表面，解剖學上稱為臟層心包，外層較厚，解剖學上稱為壁層心包，兩層心包組成了雙層“夾衣”保護著我們的心臟。

兩層心包之間的密閉腔隙稱為心包腔，正常情況下心包腔內本身含有少量液體，總量約10毫升至15毫升，能起到潤滑作用，使心臟跳動更省力、有效。但如果心包本身出現炎癥反應或合并全身性疾病，導致心包腔內積液明顯增加，總量超過50毫升，就稱為心包積液。

具體來說，心包積液的體積或液量大小可以通過心臟超聲檢查來判斷。根據超聲心動圖像評估心包積液量的嚴重程度，分為輕度心包積液（積液量50毫升至100毫升），超聲影像僅顯示積液在心臟后方臨近右心房，且無回聲深度500毫升），則可見環繞心臟無回聲區最大寬度>20毫米。

2. 我國發病原因多為病毒感染

產生心包積液的機制是多樣的。任何增加心包液產生或者導致心包液回流減少的疾病都可以導致心包積液癥狀的出現。具體原因可簡單分為感染性和非感染性兩大類。

所謂感染性心包積液是指由于各種病原體感染后累及心包，出現心包腔內炎癥反應，進而致病。感染性心包積液比較常見的是病毒性感染或結核感染。

病毒感染導致的單純心包積液往往可以在一周至兩周內自行好轉，大部分無需特殊治療，給予適當的臨床監護和觀察即可。但有些病毒感染可同時累及心肌，引起心肌炎及心包積液，也有一些因急性炎癥反應導致發生劇烈胸痛，甚至引起類似心肌梗死或主動脈夾層的表現。這種情況需要醫生做出及時準確的判斷，排除可能危及生命的疾病，并給予相應的積極治療。嚴重的病例可出現短時間內心包液急性增加，使心包腔壓力明顯增大，進而壓迫心臟，甚至導致心臟壓塞出現（心包積液使心包腔壓力增加，嚴重時可以影響心臟射血功能，危及生命，此種情況稱為心包填塞）。對于這種情況應考慮積極對癥治療并穿刺心包，引流積液，減少心包腔內壓力，減輕心臟壓迫，保證病患生命體征的平穩。

結核感染引起的心包積液會有一些結核感染特有的表現，比如午后低熱、消瘦、盜汗，有些可合并肺部結核感染，出現肺部特征性的結核影像表現。臨床上如果診斷結核性心包積液，應給予正規的抗結核治療。但有些結核性心包積液很難確定診斷，往往是排除其他常見原因后，做出懷疑或者高度懷疑診斷。

至于非感染性心包積液，它的原因比較復雜，往往是全身疾病的心包受累。較常見的有風濕熱、自身免疫性疾病及內分泌疾病（如甲狀腺功能減退或亢進）。一些惡性腫瘤的患者也可以合并心包積液，往往同時伴有消瘦、夜間盜汗及惡液質等惡性腫瘤的消耗性表現。此類心包積液患者應針對全身的原發疾病進行積極治療。

有統計表明，在發達國家，病毒感染是心包積液最常見致病因素。而在世界范圍內和一些發展中國家，由于結核菌傳播，結核菌感染仍是最主要的病因。在這些地區，結核菌感染常與人類獲得性免疫缺陷病毒（HIV）感染伴隨。綜合國內文獻，我國過去心包積液的常見病因為風濕熱、結核及細菌感染，近年來病毒感染、腫瘤及心肌梗死后心包炎的發病率明顯增多。

3. 消除“心包填塞”更重要

臨床工作中，醫生對于心包積液患者會明確兩個關鍵問題：首先，患者心包積液量的大小、積液進展速度及其對心臟功能造成的影響；其次，盡快明確潛在病因，必要時盡早針對病因治療。

這里需要強調的是，單純關注心包積液量的多少是不夠的，必須同時注意心包積液累積的速度以及對心臟正常射血功能的影響。如果心包積液迅速累積，病程發展明顯，少量的積液量也會導致心包內壓在數分鐘之內上升，從而導致明顯的心臟壓塞癥狀，危及患者生命，此種情況稱為急性心包填塞。

在積液緩慢出現時，心包伸展的能力較大，可容納更多的心包積液量。然而，如果病因不能解除，隨著心包液的持續增加，最終會導致心包腔內壓力明顯增加。當心包腔內壓力增高到足以妨礙心臟充盈時，可出現亞急性心包填塞，進展時間為數日至數周不等。

綜上，針對明確心包積液的患者，首先應判斷心包積液有無合并心包填塞等危及生命的情況，同時判斷有無合并全身性疾病。發現與心包積液相關的疾病，應積極針對原發病進行治療。由于一些心包積液可以轉變為慢性或反復發作，如結核性心包積液、腫瘤相關性心包積液等，臨床強調根據患者個體情況定期復查。

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心包積液如何治療？

對于生命體征不穩定的心包填塞患者，治療主要是即刻行心包穿刺術排出心包積液，尤其推薦在心臟超聲或X線透視下進行。一些存在禁忌或無法采取心包穿刺（主動脈夾層導致心包填塞）的患者可考慮行外科手術。如果反復出現復發性或慢性心包積液，或難以明確心包積液性質與原因，也應考慮進行心包穿刺或外科活檢，明確心包積液性質和原因。

在對心包填塞患者經皮或手術引流心包積液后，應監測患者情況，持續至少24小時至48小時。在患者出院前可再次進行心臟超聲檢查，明確心包積液具體情況并確認有無復發。

一般而言，在出院后一周至兩周內應進行早期隨訪超聲心動圖檢查，并在出院6個月時再次隨訪檢查，此后隨訪的頻率應根據原始積液的病因、癥狀或積液的復發情況等進行個體化調整。

（作者：北京安貞醫院心內科醫師熊然、劉文嫻）