醫保基金監督與管理需重點關注

“這種情況下，醫保基金是否可持續？要建立一個專業的、強大的醫保監督稽查體系，規范醫保基金使用。”近日，在浙江省長興縣政協召開的“加強醫保基金的監督與管理”民情懇談協商會上，來自縣中醫院的代表李惠惠直言不諱，道出了群眾對醫保基金安全的關注和疑慮。

縣政協委員陳賢的一組調研數據則印證了各界關注：2018年，長興縣基本醫療保險參保人數達61.4萬，參保率達98.66%。隨著人口老齡化加速、疾病譜變化等綜合因素致就醫需求進一步加大，城鄉居民醫保近3年基金實現當期收支平衡略有結余目標；職工醫保近2年來基金收入持續快增趨難，支出壓力逐步增大，醫保基金可持續問題需重點關注。

年初長興縣政協開展“民情收集月”活動中，累計收到百姓關心關注的各類問題建議336條，其中反映醫保基金管理使用方面的就達50余條，占了六分之一。

長興縣政協主席潘華明告訴記者：“加強醫保基金的監督與管理是今年全體會議的大會發言主題之一，還被列入了重點提案。組織民情懇談協商，希望大家共同出謀劃策，讓醫保基金這個救命錢真正用到有需要的患者身上。”

高效智能監管 確保“救命錢”用在刀刃上

套刷醫保、欺詐騙保行為給醫保基金安全埋下隱患，該如何監管打擊？

“醫保基金亂象的存在與醫保相關制度存在漏洞及稽查體系不完善有很大關系。”翁植平委員直言：“要建設專業的稽查隊伍，建立嚴格的稽查制度，探索新的稽核方向，把查疑點與發現亮點相結合，定期稽查與不定期稽查、網上稽查與實地稽查、專業稽查與社會監督相結合，走出去稽查與動員醫療機構自查相結合，確保每一分救命錢用在刀刃上。”

基層醫院代表周偉強建議充分運用大數據和信息化手段實行智慧醫保監控，運用大數據、云計算、人臉識別、人工智能等信息化手段，建立醫保智能監管系統，將冒名冒卡、規范診查、合理用藥等通過智能化、信息化監管移位到發生前、發生時，實現高效的實時監管。

健全制度機制 為醫保基金“開源節流”

除了高壓監管，如何保障醫保基金的規范使用？如何做好基金“穿底”風險的防控？

楊海峰委員表示，要重新規劃醫保“兩定”單位的布局，重新申報醫保準入資質。對于藥店和診所，可按區域范圍和人口密度科學設置醫保定點藥店和診所的數量，每兩年重新申報定點資質，擇優準入。民營醫院要科學認定醫和養的范疇，在重新準入醫保資質的同時，根據其實際醫療功能、定位來確定總額預付和支付范疇。此外，參保人同樣要落實違規處罰和醫保退出機制。

“要推進健康管理關口前移，讓醫保基金以保疾病為中心向保健康為中心轉變，為醫保基金‘節流’。比如，為有效降低流感發病風險，建議對60歲以上老人免費接種流感疫苗，相關費用由醫保局在醫共體集團醫保總額預算中予以納入，或者由財政局保障。”李成國委員建議，“探索建立由政府主導、商業承辦的‘社保+商保’長期護理保險模式，為醫保基金‘開源’。”

構建誠信體系營造理性就醫氛圍

醫保事關家家戶戶，醫保基金監管中工作量大面廣，基金的運行安全需要政府、相關機構和群眾的共同參與和維護。

“國家基本醫療保險制度是社會保障體系的重要組成部分，事關全民利益和健康。但目前宣傳未成體系，廣度和深度還不夠。”黃曉華委員說，“要讓每一位居民都知道參保的權利、責任和義務，讓每一位居民都知道違規的成本和處罰。”

黃曉華的一席話引起了劉勤委員的共鳴，她建議，可結合新時代文明實踐中心試點縣建設，探索構建基金監管誠信體系建設。對兩定醫藥機構建立信用等級制度，分級給予激勵和懲戒措施；醫保醫師與評優評先、職稱晉升、績效考核、醫保資格掛鉤；參保人員的失信行為將與醫保卡的使用、單位招考、銀行貸款等相掛鉤。同時，建立“黑名單”制度，加強對失信行為的記錄、公示和預警，借助聯合懲戒體系，實現“一處違法、處處受限”。

聽取了與會者的建議，長興縣醫療保障局相關負責人表示，將以“保障醫保基金可持續運行”為目標，以“規費征繳、深化醫改、強化監管、擴大影響”四項舉措，實現縣醫保基金可持續運行。通過政策引導，使城鄉基本醫療保險參保率穩定在99%以上，實現“應保盡保”目標。探索建立現代醫保治理體系為重點，做到源頭嚴控、過程監管、末端治理一體推進，不斷維護好醫保基金安全。