人民政協網北京9月12日電（記者 李木元）為提高我國抗癌藥醫保資源共享的公平性，提升癌癥患者的整體健康水平，9月12日，由健康報社主辦的“三醫聯動之醫保體系建設研討會”在線上召開，來自北京、上海的醫改、醫保、藥學和臨床醫學領域的專家，就醫保體系建設、國家醫保目錄調整、臨床藥物合理使用、乳腺癌防治等熱點話題展開的深入的探討和交流。專家們呼吁，隨著醫保目錄中創新抗癌藥物數量和種類的不斷增加，應積極響應國家醫保改革指導意見，將公平性納入藥物價值評價維度，提高高質量創新藥物的可及性，讓更多的癌癥患者享受公平的醫保資源，助力《健康中國行動（2019-2030年）》提出的到2022年總體癌癥5年生存率不低于43.3%的目標早日實現。

醫保公平性影響癌癥患者生存

北京大學腫瘤醫院醫療保險服務處冷家驊處長介紹，近年來，我國醫保在抗癌領域內的改革創新，大幅提高了對癌癥患者的保障力度。2017 年通過創新引入國家談判的形式和價值醫療證據，醫保目錄新增36種創新藥，2018年的抗癌藥物專項談判又新增 17種特效藥，2019年的醫保目錄又一次性增加了臨床必需的創新藥物97種。其中不乏曲妥珠單抗、克唑替尼這樣的重磅炸彈抗癌藥物，將國家醫保對乳腺癌、肺癌等多種大癌種的保障程度提高到了一個新水平。

“今年醫保改革又進入了新階段，最新施行的《基本醫療保險用藥管理暫行辦法》中，對國家醫保藥物目錄的制定和調整做出了明確的說明，并明確提出了符合“臨床必需、安全有效、價格合理”作為基本納入條件。同時，公平性維度也越來越引起社會的關注。”冷家驊解釋，目前從支付方的視角對目錄外藥品的價值評估中，首先應評價藥物的臨床價值，對于臨床必須且已證明安全有效的藥物，通常使用“成本-效益”分析的方法進一步評價其是否具有經濟性。目的就是選擇基金投入相同但健康價值獲益更高的藥物。通過連續三年的醫保目錄的動態調整，某些疾病獲得了更好的保障，同時占用的醫保基金就多，也有些病種目前可及的特效藥較少，消耗的醫保資源少，因此就引發了參保人醫保資源分享不公平問題的討論。世界衛生組織 GPS-HEALTH 中指出，醫保政策的公平性可以明確的分成縱向公平性和橫向公平性兩個大方面：橫向公平性是指根據人群的特性，對于同樣疾病的不同患者提供平等一致的保障。縱向公平性是指根據疾病的特性，對于不同疾病或者同一疾病不同亞型之間享有公平的保障。橫向公平性相對容易解決，現在較為突出的是縱向公平性問題。這與醫學科技發展水平有很大的關系，需要通過政策引導來減低醫保縱向公平性產生的影響。

“近年來，國家對抗癌藥醫保報銷做了很大的改革，原來病人治療一個療程需要用的腫瘤藥需要幾十萬元，經過醫保談判后降至十萬元左右有的甚至更低，再經醫保報銷后，患者只負擔約幾萬元，這體現了政府對民眾的關懷。同時更要積極推動建立醫保動態調整機制，保障醫保基金使用的公平和合理性。讓更多創新的抗癌藥納入醫保報銷范疇，讓抗癌之痛逐漸成為歷史。”復旦大學附屬華山醫院藥學部主任鐘明康教授指出。

提升創新藥物可及性迫在眉睫

“乳腺癌的治療就是最好的例證。”中國醫學科學院腫瘤醫院馬飛教授對此頗有感觸，乳腺癌是女性第一大癌，全球每分鐘就確診4例死亡1例。目前，中國乳腺癌患者5年生存率總體達到83.2%，但晚期乳腺癌診療形勢仍然非常嚴峻，患者5年生存率僅為20%。究其原因，相比發達國家，中國可獲得的創新藥物治療方案仍不夠豐富，已在中國獲批的創新藥品也依然面臨費用昂貴、難以負擔的問題。中國有很多晚期患者放棄治療，整體的晚期乳腺癌治療率低于歐美國家。而且目前的醫保政策，HER2陽性乳腺癌患者在醫保報銷中占優勢明顯。因此，最近發布的《中國晚期乳腺癌規范診療指南（2020版）》更加重視2018年至2020年國內外晚期乳腺癌治療進展，在HR陽性HER2陰性晚期乳腺癌治療領域，新版指南一線治療推薦CDK4/6抑制劑聯合內分泌藥物的治療方案。指南的更新為國家衛生管理部門進行衛生政策制定與醫保資源配置提供了依據，從國家層面提升晚期乳腺癌創新藥物的可及性，讓更多患者受益。

因為每家醫院學科側重有所不同，醫保藥物進入醫院臨床會有較大的差異，科學的藥品評價與遴選體系，也同樣影響著癌癥患者醫保藥品的可及性和公平性。首都醫科大學附屬北京天壇醫院藥學部主任趙志剛教授在會上介紹，最新版《中國醫療機構藥品評價與遴選快速指南》的發布，為國家醫保目錄公布后藥品進入醫院提供了科學、公平、公正選擇的方法，讓醫保藥品快速用于臨床。《指南》由臨床藥學、臨床醫學、醫保、衛生經濟學等領域的專家制定，依據藥品的藥學特性、有效性、安全性、經濟性及其它5大方面，20多個量化指標進行打分，依據得分最終確定可以進入醫院的藥品。這個過程中也會考量醫保抗癌藥物的可及性和公平性問題，讓更多不同類型癌癥的患者享受到最佳的治療方案。《指南》多維度的評價反過來也會促進企業持續改進和創新，進一步提升藥品質量，惠及患者。

醫保報銷看似一項減少疾病負擔的行為，其實它會很快反饋到臨床治療和研究。復旦大學附屬腫瘤醫院主任藥師翟青教授說：“明確療效新型靶向藥物進入醫保醫，既可以減輕患者負擔，也可以提高患者依從性，從而使得腫瘤患者的生活質量和生存率得到提高，如HER2陽性單抗藥物；這不僅影響藥物研發投入，也有利于學科的發展；但是要多緯度思考，以乳腺癌為例，病理分型不同治療策略不同，所以將公平性評價納入抗腫瘤藥物綜合評價維度之一，將會給更多腫瘤患者帶來生存獲益。”

將公平性納入醫保藥評估體系

北京罕見病診療與保障學會劉軍帥副會長認為，現在新藥上市產品數量越來越多，有些罕見病以前沒有好藥而現在有了，這是“雪中送炭”；有些罕見病之前已有不錯療效的藥而現在有了療效更好的藥，這是“錦上添花”；從“未滿足的醫療需求”角度審視，這兩種類型的罕見病用藥訴求似乎都應該被滿足。但是，醫保基金規模有限，制度設置的公平性并不意味著創新藥的最大可及性，優先選擇本身就包含著公平保障的內涵。

事實上，公平性保障作為罕見病用藥保障的核心問題，應該在倫理、效率等多個層面得到體現。從制度建設角度看，相對于普惠性醫保，罕見病（包括不同語境下的少見病）應該有相對優先、相對獨立的用藥保障機制，并把普惠制政策和優先級政策結合起來，盡可能促進藥物可及性的不斷提高，進而實現更具價值、更具效率的高水平公平保障；同時，還需要在創新多層次保障制度建設的基礎上，進一步完善各類制度之間的保障結構，并形成多方共付、共擔、共治、共享模式。另外，還要改變過去保住院為主的付費業務模式，逐步向門診保障及重慢病管理轉變。最后，還要在創新付費機制方面有所突破，引入基于價值、基于財務的風險分擔機制，讓基金效率更大化，讓更多患者獲益，實現更具效率、更具價值的公平性保障。

2020-2030這十年是實現我國腫瘤防控目標的關鍵十年，如何提升癌癥患者的5年生存率成為攻克目標的關鍵，其中提升醫保公平性就是重要的抓手之一。為此，冷家驊教授建議，抗癌藥的醫保公平性評估可以與當前醫保強調的“臨床必須，安全有效，價格合理”評估標準相結合，在治療方法滿足安全有效性之后成為第二步的篩選。即將現有的“臨床有效性和安全性—成本-效益—預算影響”，調整為“臨床有效性和安全性—社會公平性—成本-效益—預算影響”。具體的做法可以參考歐洲全民醫保國家的經驗：可以將收益大小、消耗資源多少、疾病嚴重高低幾個指標結合，收益最大、消耗資源最少、疾病嚴重程度最高，給予較高的醫保報銷。在醫療保障領域參考公平性維度后，單個藥品的絕對臨床獲益也許不再是準入的通行證。真正讓醫療保障的公平性、協調性，發揮醫保基金戰略性購買作用，推進醫療保障和醫藥服務高質量協同發展，加強人民群眾的獲得感、幸福感、安全感 ，切實推動健康中國2030目標的實現。