賬本中的醫改：縣級公立醫院告別“以藥養醫”之后

　　在我國縣級公立醫院改革中，取消藥品加成、建立多渠道補償機制是實行醫藥分開的重要舉措。半月談記者通過對比分析陜西、山西、湖北等地三家試點醫院取消藥品加成前后的財務賬本變化，從中發現這些醫院改革前后收入變化以及面臨的可持續發展困境。

　　從賬本看收入：向患者讓利后醫院負擔增加

　　將藥品價格提高一定比例向患者銷售，其中的收益是縣級公立醫院在實行醫藥分開前的重要收入來源之一。陜西省鎮安縣醫院于2011年開始試點公立醫院改革，同年取消藥品加成，進行統一采購、統一價格和統一配送。半月談記者從這家醫院的賬本上看到，2011年至2013年，醫院的藥品銷售額分別為2163.7萬元、3130萬元和4542萬元，均超過醫院當年總收入的35%。以2013年為例，取消的15%藥品加成，讓醫院減少收入680余萬元。

　　鎮安縣醫院院長陳訓說：“藥品零差率銷售對患者來說確實得到了實惠，但我們醫院一年開支近1億元，在割讓這部分利益后收入明顯下降，日子越來越緊巴也是不爭的事實。”

　　位于中部地區的湖北省通城縣自2012年9月實行公立醫院綜合改革，取消了藥品加成。通城縣人民醫院院長金凌應給記者看了醫院的賬本：實行藥品進購銷售零差價1年以來，醫院為患者直接讓利1100多萬元，但在財政補償一項，政府給醫院的投入只有60萬元。

　　記者在采訪中了解到，為彌補取消藥品加成后醫院收入的減少部分，各地均出臺配套政策增加醫院收入。一些地方由各級政府全額按比例分攤藥品零差率補償，一些地方則采取財政補償和調整醫療服務價格相結合的辦法，在政府補償一定比例的同時，適度提高診查、護理、治療等費用。

　　山西省目前有83個縣開展縣級公立醫院改革。在建立破除以藥養醫補償機制方面，山西省政府出臺文件，對醫院由此減少的合理收入通過調整醫療技術服務價格和增加政府投入等途徑予以補償，其中財政補償60%，醫療價格調整40%。山西省清徐縣醫院2013年藥品銷售額為2900多萬元，實行藥品零差率銷售1年多來，醫院虧損了258萬元。清徐縣醫院院長康文娟說，取消藥品加成是牽一發而動全身，制度設計與醫院實際運行哪怕只是略有差異，都會給醫院運營帶來深遠影響。

　　從賬本看投入：“雙管齊下”補不齊藥價缺口

　　記者對比賬本后發現，這些地方在藥品加成取消后，出臺的財政補償和價格調整的政策都難以補齊藥品收入減少的缺口。同時，一些藥品價格不降反升、部分低價藥難以尋覓，以及藥品回扣無法徹底根除等新問題產生，也使醫藥分開的改革效果打了折扣。

　　在一些西部欠發達地區，政府制定了由財政“取消多少補償多少”的政策，卻因為地方財力有限而難以落實。陜西省鎮安縣是國家級貧困縣，記者在縣醫院賬本上看到，陜西省財政廳以2011年2163.7萬元的藥品銷售作為基數，從當年至2013年每年應補償324萬元、470萬元、681.53萬元，但3年實際累計撥付僅為210萬元，還有1100多萬元藥品差補沒有到位。

　　山西省清徐縣在取消藥品加成后，采取“五升兩降”對醫療技術服務價格進行了調整，將診查費、治療費、護理費、手術費上調13%，床位費上調36%，醫用設備檢查費和檢驗費降低10%。其中藥品直接讓利患者340.1萬元，檢驗費和檢查費降低后讓利患者176.6萬元。但是診查、治療等費用的上調難以補上這部分讓利。

　　康文娟說，對于縣級醫院來說，服務費基數小，在收入中占比也很少。如3元的護理費上調13%只不過增加了幾角錢，床位費最高上調了36%，也只增加了3元多。但做CT、超聲等檢查項目費用下降10%，由于基數較大下降的實際金額就很多，加上檢查所需的試劑和耗材費用不斷上漲，醫院檢驗費的利潤空間已經微乎其微了。

　　山西省衛計委主任衛小春介紹，山西省除個別縣通過價格調整略有盈余外，90%的試點縣都產生資金缺口，對于這部分資金缺口，少數縣財政予以兜底性補償，大部分縣由醫院自行消化。如果長此以往，勢必影響醫院的正常運行和持續發展。

　　金凌應說，有的地方在進行藥品統一招標后，有的藥品價格不降反升，有的藥價仍有水分可擠，而個別藥品廠家對利潤低的中標藥停止生產，這些都是在這一輪醫改中出現的新問題。而藥品零加成使醫療機構雖然不再有追求藥品利潤的動力，但一些地方的個別醫生仍有憑借處方權收受回扣的現象，醫藥灰色利益鏈并未徹底切斷。

　　從賬本看政策：醫院發展需要新動力

　　如何真正把藥價降下來，既讓患者得到實惠，又讓醫院實現良性發展？一些縣級公立醫院的負責人認為，醫院的收入來源減少了藥品這一項，就需要尋求新的驅動力和平衡點。

　　首先，需以法律的形式把政府給公立醫院的基本投入固定下來，該是政府投入的要足額確保，同時采取分級承擔原則，中央、省、市和縣級財政分別按比例落實補償，保障公立醫院健康運行和發展。

　　其次，藥品價格的改革不僅要在醫院內部實現，更要走出醫院大門，擠壓流通環節水分、鼓勵藥品價格體系創新。其中基本藥物由國家定點定價補貼生產，廠院直接對接，完全取消流通環節，最大限度讓利患者。非基本藥物也由國家定價，藥品出廠價格公開透明，繼續減少流通環節，在保證質量的前提下合理控制價格。同時還應充分考慮原材料上漲、科研投入等費用，給予企業合理的利潤空間。

　　第三，科學測算醫療服務價格，讓醫生收入合法化和合理化。由發改委、衛計委、物價等部門通過綜合地區經濟水平、醫院綜合實力、醫生的服務質量與數量等因素后進行科學測算，在現有基礎上適度提高醫療服務價格，同時參照各地物價上漲水平、醫保基金支付能力等因素建立合理的醫療服務定期調整機制，使醫院收入結構里醫療服務價格的提高部分能夠補齊藥品收入減少部分。(記者 楊一苗 李亞紅 劉翔霄 李勁峰 肖思思 王大千)