原標題：病床進家門　還隔幾重門（民生調查·一線探醫改③）

　　核心閱讀

　　家庭病床，以家庭為日常護理場所，病人病情穩定后可在家康復。既可免去患者來回奔波之苦，又能減輕經濟負擔，同時有利于建立分級診療體系。

　　然而，目前我國家庭病床嚴重短缺。想要突圍，還要從擴充、穩定醫務人員隊伍，完善醫保覆蓋面，打破部門條塊分割等方面發力。

　　5月12日，國際護士節，廣東省工傷康復中心護士長關杏蓮卻沒時間為自己慶祝。一大早，她就背著藥箱走家串戶，上門為一個個長期臥床的工傷病人提供康復治療。

　　家庭病床，就是以家庭為日常護理場所，讓病人在熟悉的環境中接受治療和護理，既有利于促進康復，又可減輕家庭經濟和人力負擔，免去了病人長期住院或來回奔波之苦。家庭病床的建立，需要醫護人員從院內走到院外，服務內容也從治療擴大到一個綜合的醫療護理體系。

　　2013年國務院發文提出，“提高社區為老年人提供日常護理、慢性病管理、康復、健康教育和咨詢、中醫保健等服務的能力，鼓勵醫療機構將護理服務延伸至居民家庭……做好上門巡診等健康延伸服務。”

　　不過，記者了解到，我國家庭病床多年來發展緩慢，系統推進的醫療機構少之又少。人才、政策、醫保、管理體制……病床進家門，還隔多重門。

　　家庭病床啥模樣

　　醫務人員上門，患者在家康復

　　廣州的詹婆婆今年已經80歲，原本在糧店工作，43年前工作時被3包大米壓倒，當場休克。搶救過來后，下肢已經失去感覺。由于臥床時間太久，反復出現骶部壓瘡。之前，詹婆婆一直由丈夫王伯伯在家貼身照顧，可遇到緊急情況，全家就束手無策了，一點小事也要去醫院，來回折騰，很不方便。

　　2003年開始，廣東省工傷康復中心就在詹婆婆家設立了一張家庭病床，從那時開始，關杏蓮每周都會上門兩三次，為詹婆婆檢查身體、換尿管、輔助按摩。一晃10年過去，現在她們已經情同家人。

　　“我們從2002年開展家庭病床服務，至今已有13年。”關杏蓮告訴記者，很多病人在出院時，希望在家里也能夠繼續享受高水平的康復治療，這是設立家庭病床科的初衷。至今，工傷康復中心醫護人員上門巡診已達3萬多人次。“按規定，被確定為一、二級傷殘的，設立家庭病床后，我們上門診療護理產生的費用，全部由工傷保險基金支付，病人的負擔大大減輕。”

　　家住廣州市越秀區五羊新城的馮先生也深切感受到家庭病床帶來的便利。前幾天，70多歲的老母親不慎腿部骨折，到醫院緊急處理后，馮先生在醫生的建議下申請了家庭病床，社區醫院的醫生便為馮老太太提供上門換藥、理療等服務。“家庭病床90天的總費用只相當于大醫院15天的住院費。沒想到家門口就有這樣的好服務。”

　　根據廣州市衛生局印發的《廣州市社區衛生家庭病床服務管理規范（試行）》，家庭病床的服務收治對象包括診斷明確、需連續治療的慢性病患者，經住院治療后病情穩定、出院后仍需繼續觀察和治療的病人，其他診斷明確、病情穩定的非危、重癥患者，以及臨終期病人；服務項目為適宜在家中開展的診療服務，包括全科醫療、社區護理、中醫中藥以及康復服務等。而作為國內一流的工傷康復醫院，廣東省工傷康復中心的服務對象更有針對性，為由勞動保障部門認定的工傷患者。

　　供不應求缺口多

　　140多家社區服務中心，沒幾家開設家庭病床

　　老年人，往往都伴隨著一種或幾種慢性病，長期住院經濟負擔無法承受，家庭病床就是最好的選擇。據統計，2012年底我國60周歲以上老年人口已達1.94億，2025年將達到3億。然而，現有的家庭病床遠沒有形成相應的規模。

　　可以想見，目前已經人滿為患的綜合性大醫院，很難有余力顧及家庭病床。據了解，目前廣州地區，除了廣東省工傷康復中心，幾乎沒有其他大醫院系統性地開展家庭病床服務。而即使是康復中心，其服務覆蓋面也嚴重偏窄，關鍵性的制約是工傷保險基金只為一、二級傷殘患者“埋單”。根據關杏蓮的經驗，三、四級傷殘患者數量更為龐大，“他們也同樣需要貼心的家庭病床服務。”

　　基于此考慮，政府把發展家庭病床的重點導向社區醫院。不過，廣東省工傷康復中心副院長歐陽亞濤透露，目前家庭病床服務往社區轉移的效果也不甚理想。

　　記者也發現，廣州市醫保定點的社區衛生服務中心（站）目前共有140多家，已經覆蓋全市所有街道。但是，開展了家庭病床服務的僅有為數不多的幾家。其中，越秀區東山街社區衛生服務中心服務社區10多萬人口，已建立的家庭病床僅16張。

　　缺乏激勵機制，開展家庭病床服務的積極性不足。去年底，廣東省政協調研組發現，現階段家庭醫生薪酬主要支付方式是工資制，主要由基本公共衛生服務經費與當地財政統籌解決，適合行業特點、具備激勵機制的薪酬制度尚未建立。在此情況下，醫療設備的損耗費、醫療團隊的交通費等，則成了基層醫院額外的負擔。

　　此外，無論大醫院還是社區醫院，普遍的“痛點”是人手不足。“現在還不能達到‘一對一’。”荔灣區逢源街社區醫院主任李美婷無奈地說。作為家庭病床的主力，護士的工作非常辛苦，不僅要隨叫隨到，不怕臟、不怕臭，還要幫助患者做一些額外的勞動。“即便如此，上一次門的收費標準到今天仍然是17元，有時連交通費都不夠。”關杏蓮坦言，由于服務周期長、收益低、工作強度大，這十幾年來，手下的護士流失、轉崗的不少。

　　人手不足的問題同樣體現在經常提供家庭醫療服務的全科醫生隊伍上。去年底，廣東每萬人口擁有全科醫生1.1名，粵東西北地區為0.66名，與國家要求到2020年達到城鄉居民每萬人口3名全科醫生的目標相差1.9名，缺口較大。同時，近5年來，在粵東西北社區衛生服務中心新招聘的1.3萬名衛生技術人員中，流失率高達39%，其中83%具有本科以上學歷。

　　強化激勵擴人手

　　呼吁納入醫保，提高相關醫務人員待遇

　　擴充人手、強化激勵，成為推動家庭病床發展的兩大任務。歐陽亞濤認為，這需要打出一套政策組合拳，最終形成“大病去大醫院，小病到中小醫院，康復在社區家庭”的分級醫療健康體系。

　　在人才上，需要一批從事家庭病床服務的全科醫生。歐陽亞濤提出：“政府要有穩定、專門的投入，建立系統的培訓機制。”廣東省政協常委胡學強也表示，調研組發現，基層衛生技術人員“低學歷、低職稱”的問題突出，導致老百姓對于家庭醫生還不夠信任。“對于基層醫生的繼續教育，需要制定長遠計劃，否則無法應對社區各種患者復雜的病情。”

　　胡學強指出，原有的醫學職稱評審制度中，要有課題和文章，而這對于基層醫生則“難于上青天”。對此，廣東省政協調研組呼吁，可探索單獨設置基層衛生系列高級專業技術資格，為基層醫務人員量身制定適宜的考試制度和職稱晉升通道。

　　在激勵方面，歐陽亞濤認為，在社區醫院內部管理體制上，應將保障和激勵相結合，采取特殊津貼、崗位補貼等方式提高從事家庭病床服務的全科醫生、護理人員的工資待遇。

　　事實上，要發展家庭病床，不僅需要激勵從業的醫護人員，其所在的醫療機構，乃至患者，都需要激勵。這就牽涉到一個政策性的問題——醫保。中山市慈善總會副會長全觀友表示，目前中山市家庭病床服務還沒有納入醫保報銷范圍，所產生的家庭病床服務費用無法報銷，對部分特殊人群如腫瘤晚期、長期臥床的骨折等病人，極大地加重了他們的經濟負擔。

　　記者了解到，由于缺乏明確的標準，目前基本醫保只覆蓋到門診和住院，對家庭病床并沒有全面放開。“基本醫療保險參保人基數巨大，必須首先建立細致具體的準入標準、服務標準和收費標準，明確上門的哪些醫療服務能報，哪些不能報；能報多少，自付多少，基本醫保保障家庭病床才可操作。”歐陽亞濤說。

　　同時，在解決這些問題上，各部門條塊分割的體制亟待打破。歐陽亞濤說，家庭病床是一項綜合性的工作，既是養老，又是醫療、保健。然而，我國現行行政體制下，醫療屬于衛生部門，養老屬于民政部門，形成“兩張皮”，彼此在政策上缺乏協同。“單單一個工傷康復，就有殘聯、人社、民政等幾個部門在管。彼此資金來源不一樣、標準不一樣，五花八門。”